Chirurgická liečba obezity: Bariatrická chirurgia, postupy a riziká

Obezita predstavuje vážny medicínsky problém so závažnými sociálnymi a ekonomickými následkami. Odhadované náklady na liečbu obezity predstavujú 2 % až 7 % celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť na celom svete. Ľudia s BMI vyšším ako 30 kg/m² majú 50 % vyššie riziko úmrtia ako tí, ktorí majú hodnoty BMI v norme. Zvýšená telesná hmotnosť zaťažuje predovšetkým kardiovaskulárny a pohybový aparát, preto obézni ľudia majú často vysoký krvný tlak, trpia ochoreniami chrbtice, bolesťami a predčasným opotrebovaním kĺbov, dýchacími ťažkosťami a častý je aj výskyt cukrovky II. typu. Dlhodobá obezita môže byť život ohrozujúca a môže viesť k mnohým zdravotným problémom. Podľa správy WHO žila v roku 2022 viac ako 1 miliarda ľudí na celom svete s obezitou, čo je približne 1 z 8 ľudí. Pred obezitou nie je potrebné rezignovať, je liečiteľná a cukrovky 2. typu sa dá zbaviť.

Konzervatívna vs. Chirurgická liečba obezity

Konzervatívna liečba obezity v sebe zahŕňa diétne programy, pohybový režim, behaviorálnu terapiu a farmakoterapiu. Ako prvý krok sa najčastejšie využíva konzervatívny postup, ktorého podstatou je znížený energetický prísun - nízkoenergetická diéta spojená so zvýšenou pohybovou aktivitou. Liečbu dopĺňa cielená farmakoterapia a snaha o celkovú zmenu životného štýlu. V praxi však prevencia zlyháva. Mnohé lákavé informácie sú šírené s komerčným cieľom, pričom pri chronických ochoreniach sú zaužívané medikamentózne liečebné postupy, ktoré vo svojej podstate znamenajú celoživotnú závislosť na produktoch rozkvitajúceho farmakologického priemyslu. Napriek tomu, že dnes už existujú "zázračné tabletky na chudnutie", problém zďaleka nie je vyriešený. Konzervatívne liečebné postupy často nie sú dostatočne účinné, vyžadujú celoživotnú závislosť na liekoch, resp. vedú iba k dočasným úspechom a k rastu výdavkov na liečbu pridružených ochorení. Za najúčinnejší postup v liečbe morbídnej obezity je v súčasnosti považovaná chirurgická liečba.

Čo je bariatrická chirurgia?

Odvetvie chirurgie zaoberajúce sa liečbou závažnej obezity sa volá bariatrická chirurgia (z lat. bari - ťažký), alebo chirurgia obezity. Bariatrická chirurgia je v súčasnosti najúčinnejšou metódou pri liečbe pacientov s morbídnou obezitou, a to hlavne vďaka trvalému zníženiu hmotnosti v pomerne krátkom časovom období. Výsledkom bariatrickej chirurgie je aj zníženie rizika vzniku ďalších zdravotných komplikácií spojených s obezitou, ako sú kardiovaskulárne ochorenia a iné metabolické ochorenia, preto sa pôvodná bariatrická chirurgia vydáva novým smerom do oblasti takzvanej metabolickej chirurgie. Metabolická chirurgia je označenie, ak je operácia indikovaná čisto zo zdravotných dôvodov u pacientov, ktorí už trpia chronickými metabolickými ochoreniami v súvislosti so svojou obezitou (ABCD). Na rozdiel od bariatrickej chirurgie, ktorá si kladie za cieľ znížiť váhu u závažne obéznych, a to bez ohľadu na prítomnosť pridružených ochorení, v metabolickej chirurgii je samotný pokles váhy až druhoradý. Najvýraznejší metabolický účinok operácie sa prejavuje u pacientov trpiacich cukrovkou 2. typu, vysokým krvným tlakom, poškodením pečene z nadbytku zásob, poruchou metabolizmu tukov, purínov a pod. Operácia sa tak stáva tým najúčinnejším liečebným zákrokom pri viacerých interných ochoreniach. Preto sa napríklad v prípade diabetu 2. typu posúvajú hranice pre indikáciu metabolickej operácie až do 1. stupňa obezity podľa WHO, t.j. u diabetikov s BMI nad 30.

Indikácie pre bariatrickú a metabolickú chirurgiu

Bariatrická chirurgia je vyhradená pre pacientov s BMI ˃ 40 kg/m², prípadne s BMI ˃ 35 kg/m² a pridruženou komorbiditou. Bariatrická operácia je však indikovaná u pacientov s morbídnou obezitou, ktorých hodnota BMI presahuje 40, prípadne u tých, ktorí majú BMI nižšie ako 35, ale iné metódy zníženia telesnej hmotnosti v ich prípade nezaberajú a dochádza k vzniku závažných zdravotných komplikácií. Lekár môže podľa aktuálneho slovenského štandardného diagnostického postupu rozhodnúť o chirurgickom riešení aj pri BMI 35-40 za prítomnosti metabolických, či mechanických komplikácií obezity (ako je vysoký krvný tlak, metabolický syndróm, zvýšené tuky v krvi, spánkové apnoe, artróza, močová stresová inkontinencia, syndróm polycystických ovárií a podobne), a k chirurgickej liečbe cukrovky už pri BMI nad 30 u diabetikov 2. typu. Pre dlhoročného odborníka v obore bariatrickej a metabolickej chirurgie je obzvlášť zarážajúce, že k bariatrickej konzultácii sa hlásia stále väčšinou mladé, zdravé ženy (často z kozmetických dôvodov) a iba mizivá časť obéznych pacientov prichádza za účelom riešenia ich metabolických komplikácií na základe odporúčania nejakej odbornej ambulancie či praktika. Internisti obvykle uprednostňujú svoju farmakologickú a konzervatívnu liečbu pred akoukoľvek operáciou. Pritom, úmrtnosť počas čakania na operáciu býva vyššia, ako úmrtnosť operovaných.

Výber pacienta, vhodného k operačnej liečbe obezity, je výsledok multidisciplinárneho konsenzu obezitológa, bariatrického chirurga a psychológa. K návrhu operačnej liečby obezity by malo dôjsť počas dispenzarizácie u obezitológa, keď zlyháva konzervatívna liečba (dietetické opatrenia, behaviorálne a motivačno-edukačné, farmakologická a pohybová liečba). O indikácii sa rozhoduje individuálne podľa celkového stavu, veku, pridružených chorôb a hlavne podľa vlastného postoja samotného pacienta k svojmu zdravotnému problému. Základným predpokladom nekomplikovaného pooperačného priebehu a úspešnej redukcie váhy pooperačne je správna voľba optimálneho výkonu u konkrétneho pacienta. Nie pre každého obézneho je operácia vhodná a nie každá operácia je vhodná pre každého adepta bariatrie. Pacient musí byť dostatočne informovaný o možnostiach, očakávanom efekte, o komplikáciách a nežiaducich účinkoch operácie a musí byť dostatočne motivovaný pre operáciu. Bez aktívnej účasti pacienta nemožno od žiadnej liečby obezity očakávať optimálny výsledok. Chirurgická liečba obezity je a mala by aj naďalej zostať v rukách operatéra, ktorý nielenže je skúsený v brušnej chirurgii a v laparoskopii, ale ktorý navyše bude ochotný sa aj naďalej celoživotne starať o svojich pacientov.

Typy bariatrických operácií

Bariatrické operácie rozdeľujeme podľa mechanizmu účinku na operácie malabsorpčné a operácie reštrikčné, tretiu skupinu tvoria operácie kombinované. "Multifaktorálna povaha obezity podmieňuje aj skutočnosť, že len ťažko by bolo možné nájsť jednu operačnú metódu vyhovujúcu všetkým pacientom. Bariatrické operačné výkony majú v zásade za cieľ buď zmenšiť objem žalúdka a tým aj množstvo prijímanej stravy (tzv. reštrikčné operácie), alebo zmenšiť resorbčnú plochu čreva, čo sa deje najčastejšie vyradením jeho časti z pasáže (tzv. malabsorpčné operácie). Niektoré typy operácií sú kombináciou oboch postupov." Všetky typy bariatrických operačných výkonov sa v súčasnosti vykonávajú výlučne miniinvazívne, laparoskopicky.

Laparoskopické prístupy

Až 90 percent operácií v bariatrickej chirurgii je realizovaných laparoskopicky. Dnes sa väčšina typov bariatrickej chirurgie vykonáva laparoskopicky. Laparoskopická chirurgia prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu pacienta. Pomocou malého tubulárneho prístroja s pripojenou kamerou (laparoskop) sa do brušnej dutiny cez malé rezy vkladá operatívna technika a realizuje sa samotný zákrok. Z hľadiska prístupu k riešeniu tohto problému rozlišujeme reštrikčné operácie (bandáž, plastika), malabsorpčné prístupy (jejunoileálny bypass), kombinačné prístupy (biliopankreatická diverzia) a stimuláciu (žalúdočný pacing).

Najčastejšie operačné metódy

• Rukávová gastrektómia (Sleeve Gastrectomy): Najčastejším typom operácie, ktorý sa v súčasnosti vykonáva nielen u nás, ale aj vo svete, je tzv. "sleeve gastrektómia". Pri tejto metóde je odstránená časť žalúdka v oblasti veľkého zakrivenia. Zo žalúdka sa vytvorí tubus v tvare rukáva, čím sa výrazne zmenší jeho kapacita (asi o 80 percent). Výsledkom je dosiahnutie pocitu sýtosti už pri prijatí podstatne menšieho množstva potravy. Pri tomto type operácie sa zároveň odstráni aj tá časť žalúdka, kde sa produkuje tzv. hladový hormón - ghrelin. Objem žalúdka sa po operácii zmenší vo vertikálnom smere, ale jeho funkcia zostáva zachovaná. Pacienti tak naďalej môžu konzumovať rôznorodú stravu, ale len vo veľmi malých množstvách. Z hľadiska pomeru účinnosti a náročnosti operačného výkonu sa v súčasnosti za najvýhodnejšiu alternatívu ukazuje sleeve gastrektómia.
• Žalúdočný bypass (Gastric Bypass): Žalúdočný bypass je kombináciou reštrikčného a malabsorpčného typu operácie. Roux-en-Y je najbežnejšia metóda žalúdočného bypassu. Táto operácia je nezvratná. Jej efekt je založený na znížení množstva potravy a absorpcie živín pomocou chirurgického odstránenia hornej časti žalúdka a jeho zmenšení na veľkosť vlašského orecha. Pri operácii chirurg následne na korigovaný žalúdok prišije tenké črevo. Potrava tak obchádza väčšinu žalúdka a prvej časti tenkého čreva a namiesto toho vstupuje priamo do strednej časti tenkého čreva. Historicky prvé bariatrické operácie v polovici minulého storočia boli v princípe malabsorpčné, tj viedli k zníženiu vstrebávania živín črevom. Spočiatku sa časť tenkého čreva odstraňovala (resekcia), neskôr sa tenké črevo obchádzal tzv. črevným bypassom. Éra úspešnej bariatrie nastala, až keď sa v sedemdesiatych rokoch minulého storočia namiesto črevných bypassov rozšíril bypass žalúdka (gastrický bypass), tj operačné obídenie väčšej časti žalúdka, celého duodena a časti tenkého čreva. Tieto operácie kombinujú mierny stupeň malabsorpcie s reštrikciou, tj. zmenšením žalúdka. Žalúdočný bypass je náročnejší na konštrukciu a je spojený s vyšším rizikom závažnejších komplikácií. Na druhej strane sú po ňom zaznamenané vyššie váhové úbytky a je tiež menej náročný na spoluprácu pacienta.
• Biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepojením: Pri tejto chirurgickej metóde sa odstráni asi 80 percent žalúdka. Pylorický zvierač, ktorý uvoľňuje potravu do tenkého čreva, však zostáva zachovaný spolu s časťou tenkého čreva, ktoré sa bežne pripája k žalúdku (dvanástnik). Následne sa tenké črevo skráti, čím sa významne obmedzí vstrebávanie živín, hlavne tukov. Hoci je to veľmi účinné riešenie korigovania telesnej hmotnosti, existuje viacero rizík, vrátane podvýživy a nedostatku vitamínov. Všeobecne sa využíva v prípade ľudí, ktorí majú index telesnej hmotnosti väčší ako 50.
• Laparoskopická nastaviteľná gastrická bandáž (LAGB): Táto metóda využíva na zníženie hmotnosti nafukovací pás, ktorý chirurg umiestňuje na hornú časť žalúdka. Táto bandáž rozdelí žalúdok na dve časti. Ich veľkosť lekár dokáže korigovať v závislosti od potreby.

Príprava a pooperačná starostlivosť

Predoperačný manažment

Predtým, ako budeme podrobne diskutovať o bariatrickej chirurgii, je nevyhnutné si uvedomiť, že je to len nástroj a nie trvalý liek na obezitu. Výber bariatrickej chirurgie je kritickým rozhodnutím, pretože ide o veľký postup s možnými zdravotnými rizikami, ktoré je potrebné zvážiť. Predoperačné vyšetrenia, ktoré musí pacient podstúpiť, vyžadujú spoluprácu viacerých medicínskych špecializácií. Okrem interného posúdenia stavu sa využívajú obezitologické a diabetologické konzultácie, ezofagogastroskopia (vyšetrenie pažeráka a žalúdka endoskopom - je to tenká ohybná trubica zakončená vyšetrovacou optikou), ale aj endokrinologické, psychologické a konzultácie anestéziologické. Pred operáciou je kritická príprava na anestéziu, pretože niektoré rizikové faktory spojené s nadváhou môžu ovplyvniť spôsob podávania anestézie. Tesne pred operáciou sú potrebné predoperačné testy a previerky. Môžu zahŕňať štúdiu spánku, EKG, röntgen hrudníka, laboratórne práce a konzultácie s anesteziológom. Pacient musí byť chirurgom dobre poučený o princípe operácie, o stravovacích špecifikách po operácii, v prípade bandáže o trvalej implantácii cudzieho materiálu zo silikónu, v prípade tubulizácie (sleeve resekcie žalúdka) o nevratnosti operácie atď. Pacient musí byť motivovaný a musí byť schopný celoživotne spolupracovať s bariatrickým chirurgom.

Pooperačný režim a zmeny životného štýlu

Po úspešnom zákroku budete premiestnení do zotavovacej miestnosti, kde budú monitorované vaše životné funkcie a hojenie. Pevné jedlo sa pacientovi nepodáva a bude sa mu vyhýbať deň alebo dva, aby mal váš žalúdok a tráviaci systém čas na vyliečenie z operácie. V pooperačnom období je dôležité, aby pacient dodržiaval správny stravovací režim, o ktorom je poučený ešte pred operačným zákrokom. Diéta začína iba tekutinami, prechádza k pyré a mäkkým jedlám a nakoniec k bežným jedlám. Počas prvého týždňa doma budete nabádaní k tomu, aby ste sa často prechádzali a vyhýbali sa intenzívnym aktivitám. Počas dňa musíte piť tekutiny na základe vašej stravy, ako radí pooperačný diétny plán. Okrem sledovania príjmu živín je dôležité aj sledovanie a prípadne doplnenie hladiny vitamínov, minerálnych a stopových prvkov. Ich nedostatok, ktorý sa v pooperačnom období môže objaviť, súvisí s ich zhoršeným vstrebávaním. V bezprostrednom pooperačnom období je kontrolovaný chirurgom, neskôr sa starostlivosť o pacienta presúva viac na obezitológa. Bariatrická chirurgia je liečba na chudnutie pre pacientov, ktorí majú problém schudnúť pomocou diéty a cvičenia. Operácia na chudnutie je len prvým krokom vo vašej transformácii na chudnutie. Po operácii musíte viesť zdravý a aktívny životný štýl, aby ste udržali výsledky operácie. Prvých pár týždňov po operácii budete mať minimálnu chuť do jedla a budete jesť stravu s vysokým obsahom bielkovín a nízkym obsahom sacharidov, aby sa váš nový žalúdok a tráviaci systém mohli opraviť. Akonáhle sa vaše telo začne zotavovať, začnete sa riadiť novým stravovacím plánom, ktorý ste si vytvorili so svojím výživovým poradcom. Budete konzumovať menšie porcie s menším počtom kalórií.

Riziká a komplikácie bariatrickej chirurgie

Všetky formy bariatrického chirurgického zákroku sú, podobne ako iné chirurgické operácie, spojené s vážnymi rizikami a vedľajšími účinkami. Medzi riziká môže patriť nadmerné krvácanie, infekcie, nežiaduce reakcie na anestéziu, vznik krvných zrazenín, komplikácie s dýchaním, gastrointestinálnym systémom a zriedkavo aj úmrtie pacienta. Dlhodobé riziká a komplikácie chirurgického zákroku sa líšia podľa typu operácie.

• Nedostatok živín: Niektoré typy bariatrickej chirurgie znižujú schopnosť tela vstrebávať živiny, čo môže viesť k nedostatku vitamínov a minerálov.
• Riziko opätovného priberania na váhe: Bez zmien životného štýlu existuje šanca, že časom opäť priberiete na váhe.

Bariatrická chirurgia vonkoncom nie je pre každého a okrem nesporných benefitov a výhod má aj niektoré nevýhody a riziká - ostatne ako každý chirurgický zákrok. Po všetkých typoch bariatrickej operácie nastupuje prísna celoživotná diéta.

Bariatrická chirurgia a diabetes 2. typu

Pre diabetika 2. typu je indikácia metabolickej operácie možná už pri BMI nad 30 a neodporúča sa operáciu odkladať a predlžovať konzervatívnu liečbu čakaním na jej efekt. Šanca na remisiu diabetu včas vykonanou metabolickou operáciou je vysoká, ale klesá z 95 % v prvých rokoch ochorenia až k nule po viacej ako 10 rokov trvajúcej konzervatívnej liečbe, aj keby bola farmakologická terapia perfektne vedená s tými najlepšími liekmi. Napriek tomu, väčšina diabetikov sa o operačnej liečbe cukrovky nedozvie od diabetológa vôbec nič, alebo ak, tak neskoro. Pritom ochorenie podstatne znevýhodňuje pacienta a dlhodobá konzervatívna liečba znižuje šance zbaviť sa cukrovky. Nedávne odporúčania, guidelines ADA od roku 2017 (v časopise Diabetes Care) bariatrickú resp. metabolickú operáciu u diabetikov s 3. stupňom obezity podľa WHO odporúčajú, podobne ako u niektorých diabetikov s 2. stupňom obezity a navrhujú posúdiť vhodnosť operácie už aj v 1. stupni obezity. Posledné odporúčania z roku 2022 posúvajú indikačné hranice ešte nižšie. Zdôrazňuje sa potreba včasného zákroku. Napriek tomu sa implementácia chirurgického zákroku do farmakologicky zameranej diabetológie oneskoruje a celosvetovo pokrivkáva a následné komplikácie diabetu tak dramaticky zaťažujú ekonomiky zdravotných a sociálnych štátnych systémov.

Redukcia nadváhy a obezity hrá kľúčovú úlohu v patogenéze cukrovky dospelých, ale aj hypertenzie, spánkového apnoe, porúch tukového metabolizmu, depresie, ženskej neplodnosti a ďalších chorôb. Liečba obezity má kľúčové postavenie v celom súbore "civilizačných ochorení". Dlhodobá a trvalá redukcia váhy zlepší všetky uvedené poruchy. Ak sa diabetikovi nedarí dostatočne a dlhodobo schudnúť konzervatívnymi postupmi, nemalo by sa s bojom proti obezite rezignovať, malo by sa kontaktovať erudované bariatrické pracovisko.

tags: #chirurgicka #liecba #obezita