Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Ústav experimentálnej endokrinológie, Biomedicínske centrum, Slovenská akadémia vied a Onkologický ústav sv. Alžbety poukazujú na obezitu a diabetes mellitus ako na významné rizikové faktory zhubných nádorov. Prevencia a liečba týchto ochorení je preto neoddeliteľnou súčasťou prevencie nádorových chorôb.
Diabetes mellitus a jeho vzťah k nádorovým ochoreniam
Doterajšie výskumy jednoznačne potvrdili zvýšenú incidenciu zhubných nádorov (ZN) u pacientov s diabetes mellitus (DM) 1. aj 2. typu. Diabetes mellitus patrí medzi rizikové faktory viacerých druhov nádorov, predovšetkým kolorektálneho karcinómu a ďalších tumorov gastrointestinálneho traktu (GIT), hepatocelulárneho karcinómu, karcinómu pankreasu a u žien aj karcinómov prsníka, ovárií a endometria. Súhrnná analýza početných metaanalýz a kohortných štúdií okrem vyššie uvedených nádorov identifikovala aj rizikový vplyv DM vo vzťahu ku karcinómu žlčových ciest (intrahepatálny cholangiokarcinóm), prostaty, obličiek a štítnej žľazy. Okrem toho existujú dôkazy o tom, že DM nielen zvyšuje riziko ZN, ale aj ich mortalitu.
Ďalšie známe rizikové faktory onkologických chorôb, ako sú vek, obezita, pohybová inaktivita, sedavý životný štýl alebo fajčenie, prispievajú k zvýšenému nádorovému riziku u diabetických pacientov. Medzi biologické mechanizmy, pomocou ktorých DM podporuje výskyt ZN, patria:
- Hyperglykémia
- Hyperinzulinémia
- Zvýšená bioaktivita inzulínového rastového faktora (IGF-1)
- Oxidačný stres
- Dysregulácia pohlavných hormónov
- Chronický subklinický zápal (prítomný aj v prediabetickej fáze viscerálnej obezity)
V rámci prevencie nádorových ochorení má veľký význam primárna prevencia obezity a diabetu (DM 2. typu). Pacienti s DM by mali navyše, v súlade so svojím vekom a pohlavím, podstupovať cielené skríningové vyšetrenia na včasnú diagnostiku nádorov.
V prípade DM 2. typu bolo zistené vyššie riziko rakoviny v porovnaní s DM 1. typu. Hoci samotná hyperglykémia má významný vplyv na nádorové procesy, zdá sa, že aj ďalšie faktory spojené s obezitou a inými metabolickými abnormalitami sú nevyhnutné na zvyšovanie nádorového rizika, pričom tieto faktory nie sú typické pre DM 1. typu. Viaceré štúdie potvrdili vyššiu úmrtnosť na nádorové ochorenie u diabetikov. Keďže obezita je najdôležitejším faktorom pre rozvoj DM 2. typu, väčšina nádorov spojených s obezitou sa asociuje aj s DM 2. typu.
Vplyv antidiabetickej medikácie na riziko nádorov
Existujú dôkazy naznačujúce, že niektoré lieky používané na liečbu diabetu môžu viesť k zvýšenému alebo zníženému riziku zhubných nádorov. Antidiabetická terapia sulfonylureou a exogénnym podávaním inzulínu sa asociuje s hyperinzulinémiou a zvyšuje nádorové riziko. Naopak, liečba metformínom sa spája so zlepšením inzulínovej rezistencie a môže znižovať riziko zhubných nádorov. Vo všeobecnosti však v súčasnosti neexistujú definitívne dôkazy o karcinogénnom účinku akýchkoľvek antidiabetických liekov.
Na druhej strane, cielená onkologická liečba môže viesť k nežiaducemu dočasnému alebo trvalému diabetu. Príklady zahŕňajú podávanie kortikosteroidov vo vysokých dávkach, cisplatiny, tyrozínkinázy alebo pyrimidínového analógu 5-fluorouracil.
Obezita a jej multifaktoriálny vplyv na zdravie
Obezita so sebou prináša viaceré zdravotné riziká, vrátane cukrovky, vysokého krvného tlaku, srdcovo-cievnych ochorení, porúch dýchania, ochorení pohybového aparátu, tráviaceho traktu, hormonálnych porúch a psychických problémov. Nadmerná telesná hmotnosť zaťažuje srdce a môže viesť k vysokému krvnému tlaku, ateroskleróze, ischemickej chorobe srdca, infarktu myokardu či mozgovej mŕtvici. Obezita je hlavným rizikovým faktorom pre vznik cukrovky 2. typu.
Nahromadené tukové tkanivo nie je len zásobárňou energie, ale produkuje rad látok nazývaných adipocytokíny. Tukové tkanivo svojou veľkosťou patrí k najväčším endokrinným orgánom v tele. Tieto látky majú rôzne účinky na metabolizmus, reguláciu tlaku krvi, prispievajú k inzulínovej rezistencii a tým k cukrovke, k poruchám v metabolizme tukov a urýchľujú aterosklerózu, významne ovplyvňujú produkciu a účinnosť hormónov.
Obezita je tiež príčinou poruchy plodnosti u mužov aj žien. U žien môže spôsobiť premenu estrogénov na androgény, u mužov zvýšiť konverziu testosterónu na estrogén. Zvyšuje riziko vzniku syndrómu polycystických vaječníkov (PCOS) a vedie ku komplikáciám počas tehotenstva, ako je gestačný diabetes, preeklampsia, eklampsia a predčasný pôrod. Negatívne vplýva aj na funkciu pohybového aparátu, zvyšuje riziko artritídy a DNA-vej artritídy.
Psychické poruchy, ako bulímia, syndróm nočného prejedania sa či syndróm záchvatovitého prejedania sa, často predchádzajú alebo vedú k obezite. Naopak, obezita, nízka sebahodnota a sociálne či rodinné prostredie prispievajú k psychickým poruchám.
Malnutrícia a sarkopénia u onkologických pacientov
Nádorové choroby sa spájajú s vysokým rizikom malnutrície a sarkopénie. Proteínovo-energetická malnutrícia môže v niektorých prípadoch progredovať až do kachexie. Včasná nutričná terapia onkologických pacientov dokáže zabrániť nádorovej kachexii, oddialiť ju, a tiež umožniť zvýšiť toleranciu protinádorovej liečby.
Malnutrícia sa pozoruje v 40 - 80 % onkologických pacientov, dokonca až v 80 - 90 % pacientov v pokročilom štádiu nádorového ochorenia. Má negatívny vplyv na toleranciu liečby a celkový klinický stav. Okrem zníženého príjmu stravy prispieva k malnutrícii aj hypermetabolizmus a zvýšený výdaj energie spôsobený systémovou infláciou, ktorá vedie k zvýšenému katabolizmu a zmenám v metabolizme proteínov a sacharidov. Výsledkom je pokles telesnej hmotnosti, zmeny telesného zloženia (úbytok svalstva a tuku), pokles fyzických funkcií a kondície. Pri progresívnej strate hmotnosti dochádza k nádorovej kachexii, ktorá je pokročilým štádiom malnutrície.
Jedným zo základných prejavov nádorovej malnutrície je progresívny úbytok kostrového svalstva (sarkopénia), ktorý sa prejavuje poklesom svalovej sily a zhoršenou kvalitou života. Sarkopénia sa môže vyskytovať aj u onkologických pacientov s obezitou a vyznačuje sa nedostatkom beztukovej hmoty. Prítomnosť sarkopenickej obezity je obzvlášť rizikovým prediktorom nepriaznivého priebehu a zlej prognózy u onkologických pacientov. Sarkopénia nie je viazaná výlučne na staršie osoby, ale môže sa rozvíjať už v mladšom veku.
Zdravé starnutie: Výzva sarkopénie a fungovania
Nutričná terapia a metabolické intervencie
Cieľom nutričnej terapie a metabolických intervencií u onkologických pacientov je zlepšiť príjem energie, bielkovín a ostatných nutrientov, zmierniť metabolické poruchy, udržať kostrové svalstvo a fyzickú kondíciu. Fyzikálna terapia a pohybová aktivita, vrátane aeróbnych a odporových cvičenií, by mali byť rutinnou súčasťou komplexnej terapie.
Odporúča sa skríning nutričného stavu pacientov vo včasných fázach liečby, vrátane pátrania po anorexii, malnutrícii a sarkopénii. Po stanovení celkovej potreby príjmu energie a základných živín sa tvorí individuálny nutričný plán s dôrazom na dostatočný príjem energie (25 - 30 kcal/kg/deň) a bielkovín (1,2 - 1,5 g/kg/deň).
Systémový zápal u onkologických pacientov podporuje katabolizmus a úbytok svalovej hmoty. Najnovšie stratégie odporúčajú podporovať chuť do jedla, anabolizmus a telesnú hmotu pomocou látok s antikatabolickými, antiinflamatórnymi a imunomodulačnými vlastnosťami. Do úvahy prichádzajú esenciálne aminokyseliny s rozvetveným reťazcom (leucín, izoleucín, valín, arginín) a esenciálne viacnenasýtené omega-3 mastné kyseliny (podanie 2 - 3 g rybieho tuku alebo omega-3 MK denne). Dobrú službu urobí aj zvýšený príjem tukov (30 - 40 % z celkového denného príjmu) s využitím MK so stredne dlhým reťazcom (MCFA).
Výživa onkologických pacientov s diabetom
Onkologickým pacientom s diabetom možno pri indikácii klinickej výživy orálnymi nutričnými suplementmi (sipping) odporučiť kombináciu prípravkov špecifických pre diabetes spolu s prípravkami určenými pre onkologických pacientov obohatenými o omega-3 mastné kyseliny.
Dobrá kontrola glykémií má rozhodujúci vplyv na dlhodobé klinické dôsledky diabetu. Hyperglykémia môže viesť ku komplikáciám ohrozujúcim život. Pre pacientov so zníženou toleranciou glukózy a s diabetom sú v prípade malnutrície určené nutričné formuly špecifické pre diabetikov (NFŠD). Tieto prípravky umožňujú dosiahnuť nižšiu postprandiálnu glykémiu. Systematický prehľad výsledkov ukázal, že krátkodobé aj dlhodobé používanie NFŠD sa asociuje s lepšou kontrolou glykémie.
Zvýšený príjem rastlinnej vlákniny u pacientov s DM 2 sa spája s lepšou kontrolou glykémie a znižuje účinok rizikových faktorov kardiovaskulárnych a chronických obličkových chorôb. Strava bohatá na vlákninu alebo užívanie doplnkov s obsahom rozpustnej vlákniny dokázala znížiť glykovaný hemoglobín a glykémiu nalačno.
Strava s nízkym glykemickým indexom (GI) má priaznivý vplyv na kontrolu glykémie a prináša metabolické benefity. Izomaltulóza, sacharid s nízkym GI, sa používa ako alternatíva cukrov pri výrobe potravín a nápojov a pridáva sa aj do špeciálnych prípravkov v klinickej výžive. Diéty a nápoje s nízkym GI na báze izomaltulózy majú priaznivé účinky na viaceré parametre vrátane lepších fyzických výkonov.
Ochrana svalovej hmoty u diabetických pacientov
Aj u diabetických pacientov trpiacich malnutríciou treba pri liečebnej výžive myslieť na ochranu svalovej hmoty a udržanie svalovej sily. Srvátkové bielkoviny stimulujú postprandiálnu tvorbu a akumuláciu svalových proteínov účinnejšie než kazeín. Tento účinok sa pripisuje rýchlejšiemu tráveniu a vstrebávaniu srvátky a vyššiemu obsahu aminokyseliny leucín. Bielkoviny srvátky podporujú syntézu svalových proteínov, čo možno s výhodou využiť v klinickej praxi a nutričných stratégiách pri malnutrícii spojenej s úbytkom svalovej hmoty a poklesom svalových funkcií.
Vzhľadom na potvrdené účinky srvátkových proteínov sa pridávajú do prípravkov vysokoenergetickej klinickej výživy, určených na liečbu malnutričných pacientov so ZN a DM.
Odporúčania pre zdravý životný štýl
Pre zdravý životný štýl je dôležité dodržiavať vyváženú stravu, pravidelný pohyb a zmenu životného štýlu. Odporúča sa redukovať konzumáciu nasýtených mastných kyselín (max. 7 - 10 % celkového energetického príjmu). Ryby by sa mali konzumovať 1 až 2-krát týždenne. Denne by sme mali konzumovať celozrnné výrobky a vlákninu (30 - 45 g), ovocie (aspoň 200 g) a zeleninu (minimálne 200 g). Mali by sme konzumovať strukoviny a oriešky (cca 30 g denne), nesolené, nepražené.
Je potrebné vyhnúť sa konzumácii "trans" foriem mastných kyselín, ktoré sa často nachádzajú v priemyselne spracovaných potravinách, rýchlom občerstvení a vyprážaných jedlách. Odporúča sa obmedziť solenie na maximálne 5 g soli na deň. Alkohol by sa mal minimalizovať, pričom maximálna odporučená denná dávka je 20 g pre muža a 10 g pre ženu.
Treba sa vyhnúť konzumácii údenín, obmedziť červené mäso (max. 340 g týždenne) a spracované mäsové výrobky. Dôležitý je aj spôsob úpravy jedla - vyhnúť sa vyprážaniu a grilovaniu na priamom ohni. Vhodnejšie sú dusené, varené alebo pečené jedlá.
Vianočné sviatky by mali byť časom miernosti a tradičného, menej kalorického jedla. Pohyb a pobyt v prírode sú dôležité počas celého roka, najmä počas sviatkov. Zdravá strava a pravidelný pohyb sú kľúčové pre úspešné zníženie hmotnosti a zlepšenie zdravotného stavu.