Obezita, známa aj ako tučnota (lat. obēsus - tučný; ob- = okolo, edere = jesť) alebo adipozita, predstavuje nadmerné ukladanie energetických zásob v podobe tuku z rôznych príčin. Vzniká vtedy, ak je príjem energie väčší ako jej výdaj. Je to jedno z najrozšírenejších ochorení v civilizovanom svete a jeho výskyt rýchlo stúpa.
Definícia a kritériá obezity
Pre belošskú európsku populáciu je obezita podľa kritérií Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) definovaná indexom telesnej hmotnosti (body-mass index, BMI) vyšším ako 30. Pre ázijskú a pacifickú populáciu je obezita definovaná BMI vyšším ako 25, niekedy ako 27. Fyziologický podiel tuku v tele je u žien 28-30 % a u mužov 23-25 %.
Typy obezity podľa rozloženia tuku
Druh obezity je definovaný aj rozložením tukového tkaniva v tele. Rozlišujeme dva hlavné typy:
- Androidný typ (takzvaný mužský alebo centrálny typ): Charakteristické je ukladanie tuku v oblasti trupu a brucha (tvar „jablka“). Tento typ sa považuje za zdravotne rizikovejší, pretože dochádza k zmnoženiu viscerálneho tuku v dutine brušnej. Viscerálny tuk je vysoko metabolicky aktívny a okrem iného produkuje hormóny a cytokíny, ktoré sprostredkujú ďalší nárast obezity a vznik jej metabolických komplikácií. Vyskytuje sa najmä u mužov.
- Gynoidný typ (takzvaný ženský typ): Charakteristické je hromadenie tuku v oblasti bokov a stehien (tvar „hrušky“). Tento typ obezity je považovaný za menej rizikový, pretože nebýva spájaný s väčším rizikom kardiovaskulárnych a metabolických komplikácií. Nachádzame ho hlavne u žien.
Rozloženie telesného tuku možno posúdiť aj indexom WHR (waist to hip ratio). Tento index získame, keď obvod pása vydelíme obvodom bokov.
Klasifikácia obezity v Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKN)
Malnutrícia je definovaná ako porucha výživového stavu z absolútneho alebo relatívneho nedostatku alebo nadbytku živín alebo ich nevyváženého zastúpenia. Medzinárodná klasifikácia chorôb radí ochorenia z nadbytku živín väčšinou do skupiny Choroby žliaz s vnútornou sekréciou, výživy a premeny látok E65-E68 Obezita a iné hyperalimentácie. Obecnou malnutríciou z nadmerného príjmu energie je obezita. Obezita patrí k civilizačným chorobám a je najčastejším metabolickým ochorením dneška.
Etiopatogenéza obezity
Základnou príčinou obezity je energetický príjem prevyšujúci výdaj. Následkom je nahromadenie tukového tkaniva, ktoré spočíva vo zväčšení objemu tukových buniek - adipocytov.
Úloha tukového tkaniva a hormonálne vplyvy
Za normálnych okolností plní tukové tkanivo okrem úlohy zásobárne energie, tepelnej izolácie a mechanickej ochrany organizmu aj úlohu sekrécie hormónov a cytokínov (adipokínov) a ako ochrana pred vzostupmi hladiny lipidov v krvi po najedení, a tým ich ukladaním na nepatričných miestach. Pri obezite adipocyty, preplnené tukom, nie sú schopné absorbovať nárazové dávky lipidov v krvi a produkujú látky, ktoré majú významný podiel na vzniku aterosklerózy a diabetes mellitus 2. typu. Je známych mnoho hormónov, ktoré ovplyvňujú príjem potravy:
- Endokanabinoidy: účinkom na endokanabinoidné receptory zvyšujú chuť do jedla, zvyšujú vstrebávanie živín a stimulujú lipogenézu.
- Melanokortín: cez rôzne melanokortínové receptory modifikuje chuť do jedla.
- Hormóny zažívacieho traktu: Glucagonlike peptid-1 (GLP-1), neuropeptid YY (PYY), amylín, cholecystokinín a tiež leptín produkovaný tukovým tkanivom ovplyvňujú pocit sýtosti.
Ďalšie faktory vzniku obezity
Na vzniku obezity sa nepochybne podieľajú aj ďalšie faktory:
- Genetické faktory: Fyziologicky je človek aj ostatné cicavce nastavený na prekonávanie nedostatku potravy, ale nie na boj s jej prebytkom. Počas vývoja človeka sa častejšie stretával s nedostatkom potravy, a preto prežili hlavne jedinci s „šetriacou“ energetickou bilanciou. Títo jedinci odovzdali svoje gény potomkom, ktorí sa teraz, v dobe energetického nadbytku, musia potýkať s nadváhou.
- Životný štýl: Nevhodný spôsob stravovania, nevhodné množstvo a zloženie stravy - prebytok glycidov a tukov, jednoduchý prístup k potrave, a nízka fyzická aktivita. Z živín zohráva pri patogenéze obezity najdôležitejšiu úlohu nadmerný príjem tukov, ktoré majú vysokú energetickú hodnotu a malú sýtiacu schopnosť. Riziková je aj konzumácia sacharidov v kombinácii s tukmi (hlavne v tučných sladkostiach).
- Psychické faktory: Lenivosť, kompenzácia nudy, stresu, depresií a pod.
- Hormonálne odchýlky a endokrinné ochorenia: K obezite vedie Cushingov syndróm, hypothyreóza, Fröhlichov syndróm a stavy so zmenenou hormonálnou rovnováhou, napr. polycystický ovariálny syndróm (PCOS).
- Vrodené ochorenia: Sú veľmi zriedkavé, napr. Prader-Williho syndróm.
Diagnostika obezity
Základom diagnostiky je stanovenie výšky a telesnej hmotnosti pacienta. Z nich sa vypočíta index telesnej hmotnosti (body mass index, BMI) podľa vzorca: BMI = hmotnosť/výška² (kg, m). BMI je základný, väčšinou postačujúci ukazovateľ pre nadváhu a obezitu. Nevypovedá však o podiele hmotnosti tuku a svalovej hmoty, ani o type obezity. Preto je potrebné zisťovať aj obvod pása, prípadne pomer pás/boky a ďalšie parametre, napríklad množstvo podkožného tuku.
Riziko alebo prítomnosť ochorení, spojených s obezitou, určí kompletné vyšetrenie pacienta, vrátane biochemického vyšetrenia lipidov v krvi. Niekedy je potrebné vyšetrenie u špecialistu pre metabolické ochorenia alebo endokrinológa.
Komplikácie obezity
Obezita je dnes považovaná za jedno z primárnych zdravotných rizík vo vyspelých spoločnostiach a môže viesť k vážnym zdravotným komplikáciám:
-
Mechanické komplikácie
Sú spôsobené vysokou hmotnosťou a masou telesného tuku. Patria sem poruchy pohybového aparátu (poškodenie váhonosných kĺbov, chrbtice) s rozvojom artrózy, bolesťami chrbta a poškodením medzistavcových platničiek. Častejšie vznikajú aj úrazy.
-
Metabolické a kardiovaskulárne komplikácie
Patria sem zvýšená hladina lipidov v krvi s rozvojom aterosklerózy a z nej vyplývajúcich srdcovocievnych ochorení - arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda. Inzulínová rezistencia vedie k rozvoju metabolického syndrómu a cukrovky (diabetes mellitus 2. typu).
Prevalencia obezity
Prevalencia obezity v posledných rokoch dramaticky stúpa, a to tak vo vyspelých, ako aj v rozvojových krajinách. V roku 1975 bolo v USA menej ako 15 % obéznych, v roku 2000 približne 30 % a pre rok 2025 sa počíta, že obézna bude polovica populácie.
V rozvojových krajinách je prevalencia obezity asociovaná najmä s ekonomickým rozvojom a preberaním západného životného štýlu (jedálniček, rozvoj individuálnej dopravy a trávenie času pri televízore). Bolo preukázané, že spolu s nárastom hrubého domáceho produktu dochádza aj k nárastu prevalencie obezity.
Charakteristické je aj rozloženie obezity medzi obyvateľstvom. Vo vyspelých krajinách, hlavne v Severnej Amerike a Európe, je obezita asociovaná s nižším vzdelaním a ekonomickým postavením. Častejšie ňou trpia obyvatelia vidieckych oblastí. Naproti tomu v rozvojových krajinách je obezita stále ešte výrazom ekonomickej prosperity a častejšie sa vyskytuje u obyvateľov miest. Dlhodobo nízka prevalencia obezity je v Japonsku a Číne.
Liečba obezity
Terapia obezity by mala byť zahájená, ak je zistené BMI vyššie ako 30. Cieľom liečby je zníženie a stále udržanie telesnej hmotnosti. Metódy liečby sa líšia podľa zdravotného stavu pacienta a zahŕňajú komplexný prístup.
Dietoterapia
Diéta je najdôležitejšie liečebné opatrenie. Vždy je založená na navodení negatívnej energetickej bilancie. Hlavnou zásadou je celoživotná úprava stravovania, pretože krátkodobé diétne opatrenia nemajú trvalý účinok. Hlavné diétne zásady sú:
- Pravidelnosť v jedle.
- Rovnomerné rozdelenie energie a sacharidov počas celého dňa (aby nedochádzalo k hladovaniu a veľkým výkyvom glykémie).
- Zníženie obsahu tukov s dostatkom vlákniny, vitamínov a minerálov.
Energetický príjem by mal byť okolo 6 000 kJ (asi 1 500 kcal) denne, u niektorých pacientov musí klesnúť pod 4 000 kJ. Pre jednorazové schudnutie sú použiteľné diéty spravidla založené na vylúčení niektorých zložiek stravy (delená strava, Dukanova diéta, Atkinsonova diéta, populárne keto diéty s obmedzením príjmu sacharidov), alebo nízkoenergetické instantné diéty (VLCD - very low calorie diet).
Fyzická aktivita
Zvýšenie fyzickej aktivity má priaznivý vplyv nielen na zníženie telesnej hmotnosti, ale aj na zlepšenie celkového zdravotného stavu pacienta. Aj obézni, ale fyzicky aktívni ľudia („fit-fat“) môžu mať lepšiu zdravotnú prognózu ako štíhli necvičiaci. Pohybová aktivita by mala trvať 45 minút, najmenej trikrát týždenne, v intenzite 50 - 75 % anaeróbnej kapacity, alebo ekvivalent 75 minút rýchlej chôdze denne; v rámci prevencie 30 minút. Fyzická aktivita nemusí byť súvislá a môže byť vykonávaná aj v rámci stanovenia určitých pravidiel v každodennom živote - nechodiť pravidelne autom, nepoužívať výťahy, časť zamýšľanej cesty verejnou dopravou absolvovať pešo. Fyzická aktivita je súčasne prevenciou aterosklerózy a srdcovocievnych ochorení. U časti chorých je výber fyzickej aktivity obmedzený inými ochoreniami, neraz komplikáciami obezity (napr. ťažké poškodenie kĺbov).
Farmakoterapia
Lieky môžu uľahčiť chudnutie. Centrálne anorektiká znižujú chuť do jedla, ich predstaviteľom bol sibutramín. Starší preparát je fentermín, ktorý máva významné nežiaduce účinky. Medzi nové prípravky patria nasledujúce: antagonista endokanabinoidných receptorov CB1 rimonabant je v klinickom použití, podobný taranabant má problémy s nežiaducimi účinkami. Lorcaserín, vysokoselektívny agonista receptora 5HT-2C je schválený v USA, ale nie v Európe. Ďalšia skupina liekov znižuje vstrebávanie živín z tráviaceho traktu, vyrába sa napr. orlistat. Tieto lieky často spôsobujú tráviace ťažkosti a pacienti ich časom prestávajú užívať. Za určitý prielom sa považuje až zavedenie liraglutidu a semaglutidu, pôvodne antidiabetík zo skupiny antagonistov receptora GLP-1, ktoré sa pri liečbe obezity používajú v dávkach o niečo vyšších ako v liečbe cukrovky.
Chirurgická liečba
Chirurgická liečba je poslednou možnosťou v liečbe obezity. Metódy bariatrickej chirurgie spočívajú v zmenšení objemu žalúdka (bandážou, plikáciou, sleeve resekciou), inou možnosťou sú skratové operácie, vyraďujúce z funkcie časti tráviaceho traktu.
