Obezita a diabetes mellitus 2. typu sú dve úzko prepojené ochorenia, ktoré predstavujú významnú zdravotnú výzvu. Priberanie na hmotnosti vedie k abnormálnej alebo zníženej citlivosti na inzulín, známej ako inzulínová rezistencia. Tento stav sa spočiatku prejavuje zvýšenou sekréciou inzulínu, ktorá však postupne klesá. Ľudia s indexom telesnej hmotnosti (BMI) vyšším ako 25 majú päťnásobne vyššie riziko vzniku diabetu, zatiaľ čo u osôb s BMI nad 30 je toto riziko až 28-násobne vyššie v porovnaní s jedincami s BMI 21.
Hromadenie tuku v tele nielenže prispieva k rozvoju inzulínovej rezistencie, ale tiež stimuluje zápalové procesy a narúša produkciu inzulínu v pankrease, čo v konečnom dôsledku vedie k vzniku diabetu 2. typu. Tento stav následne zvyšuje kardio-metabolické riziko a prispieva k vzniku srdcovo-cievnych ochorení.
Pacienti s diabetom čelia štyri až osemkrát vyššiemu riziku kardiovaskulárnych ochorení, ich liečba je často komplikovanejšia a prognóza horšia v porovnaní s populáciou bez diabetu. Približne polovica pacientov s novodiagnostikovaným diabetom 2. typu má už v čase diagnózy prítomné srdcovo-cievne komplikácie.
Vzťah medzi obezitou a cukrovkou
Vzťah medzi cukrovkou a obezitou je často prirovnávaný k dvom spojeným nádobám. Podľa literárnych údajov má viac ako 80 % pacientov s novodiagnostikovanou cukrovkou zvýšenú telesnú hmotnosť, pričom u viac ako 40 % ide o obezitu. Na Slovensku tento podiel presahuje 60 % podľa štúdie DiaSTATUS. Zatiaľ čo nadváha zvyšuje riziko cukrovky tri až päťnásobne, obezita ho zvyšuje sedem až 28-krát. Riziko je ešte vyššie v prípade tzv. centrálneho typu obezity, kde sa tuk hromadí najmä v oblasti trupu a brucha.
Preto je dôležité poznať nielen svoj index telesnej hmotnosti (BMI), ale aj obvod pása. Preventívne vyšetrenia by mali byť pravidelne vykonávané u všetkých obéznych pacientov v ročných intervaloch. Zatiaľ čo prírastok telesnej hmotnosti riziko zvyšuje, jeho redukcia ho významne znižuje. Viac pohybu a menej jedla sa jednoznačne oplatí.
Na Slovensku žije približne 400 000 obyvateľov s diabetom a ďalších asi 100 000 má prediabetický rizikový syndróm. Diabetici majú celkovú predpokladanú dĺžku života skrátenú o štvrtinu, v skupine 40- až 60-ročných môže toto skrátenie dosiahnuť až 30 až 40 percent. Diabetes mellitus je tiež hlavnou príčinou slepoty, zlyhania obličiek s potrebou dialýzy a amputácií na dolných končatinách.
Mechanizmy vzniku diabetu 2. typu pri obezite
Pre rozvoj diabetu 2. typu u osôb s nadváhou alebo obezitou je charakteristické postupné zhoršovanie schopnosti organizmu metabolizovať glukózu v priebehu mnohých rokov, čo je známe ako prediabetes. Priberanie na hmotnosti vedie k inzulínovej rezistencii, kde telo nedokáže na inzulín dostatočne reagovať. Napriek dostatku inzulínu je jeho účinok na svaly, tukové tkanivo a pečeň znížený, čo vedie k zvýšenej hladine cukru v krvi. Pankreas sa snaží kompenzovať tento stav nadmernou produkciou inzulínu.
Tento patologický stav ovplyvňuje aj metabolizmus tukov. Vysoká hladina glukózy v krvi znižuje potrebu organizmu využívať tuk ako zdroj energie, čo vedie k jeho ukladaniu do zásoby. Problémy nastávajú aj pri poruchách sekrécie inzulínu, ktoré sú u obéznych ľudí častejšie a často sprevádzajú poruchy glukózovej tolerancie. Okrem toho sa predpokladá, že prispievajú aj látky produkované tukovým tkanivom.
Tukové tkanivo, najmä dysfunkčné viscerálne tukové tkanivo uložené v brušnej dutine, je hormonálne aktívne. V takomto tkanive prebieha chronický zápal, ktorý narúša inzulínovú rezistenciu. Za tieto procesy sú zodpovedné adypocyty (tukové bunky), ktoré dnes už vieme, že produkujú rôzne látky ovplyvňujúce aterosklerózu, metabolizmus tukov a rozvoj diabetu 2. typu.
Životný štýl a prevencia
Nesprávny životný štýl môže výrazne prispieť k vzniku cukrovky. Medzi jej príznaky patria:
- Neustály smäd
- Nadmerné močenie
- Celková vyčerpanosť
- Poruchy ostrosti zraku
- Pocit brnenia alebo pálenia v končatinách
- Opakujúce sa kožné alebo pohlavné infekcie
- Pomalé hojenie rán
- Neúmyselné chudnutie
Až polovica prípadov diabetu 2. typu by sa dala predísť zdravším životným štýlom. Kľúčové je minimalizovať príjem stolového cukru a nahradiť priemyselné potraviny s pridaným cukrom zdravším ovocím a zeleninou. Sladené nápoje by mali byť nahradené čistou vodou.
Stolový cukor (sacharóza) je zdrojom kalórií, ale neposkytuje organizmu žiadne živiny ani vitamíny, pričom priamo zvyšuje riziko civilizačných ochorení. Nevhodné sú najmä sladené nápoje (0,5 litra kolového nápoja môže obsahovať až 25 kociek cukru), cukrárenské výrobky, koláče, keksy a sladkosti.
Zníženie príjmu cukru v kombinácii so zdravšou stravou významne redukuje riziko cukrovky 2. typu. Odporúča sa:
- Piť čistú vodu namiesto ovocných džúsov a sladených nápojov.
- Každý deň zjesť aspoň tri porcie zeleniny a tri kusy ovocia.
- Minimalizovať alebo úplne vylúčiť konzumáciu alkoholu.
- Preferovať chudé biele mäso, ryby a morské plody pred červeným mäsom, údeninami a spracovanými mäsovými výrobkami.
- Namiesto čokoládovej nátierky alebo džemu zvoliť arašidové maslo.
- Uprednostniť celozrnný chlieb pred bielym pečivom, celozrnné cestoviny pred bielymi a hnedú ryžu pred bielou.
5 kľúčových ranných návykov pre diabetikov na zníženie cukru
Metabolický syndróm a kardiovaskulárne riziko
Metabolický syndróm (známy aj ako Syndróm X alebo Reavenov syndróm) je súbor porúch a ochorení s vysokým výskytom. Jednou z jeho zložiek je vysoký krvný tlak (hypertenzia), ktorý sa vyskytuje u 10-15 % dospelej populácie v Európe a USA, na Slovensku u 11 % osôb starších ako 15 rokov. K jeho rozvoju prispieva obezita, stres, nedostatok fyzickej aktivity, konzumácia alkoholu a nadmerný príjem soli. Krvný tlak sa fyziologicky zvyšuje s vekom.
Za závažnejší sa považuje zvýšenie diastolického krvného tlaku. Vysoký krvný tlak je všeobecne definovaný hodnotami 160/95 mm Hg a vyššími. Na liečbu alebo prevenciu hypertenzie sa odporúča udržiavať primeranú telesnú hmotnosť. V prípade nedostatočnej účinnosti úpravy životného štýlu môže lekár predpísať lieky na liečbu obezity (antiobezitiká). Dôležité je správne stravovanie s obmedzením nasýtených tukov, dostatkom vlákniny, zníženým príjmom soli a miernou konzumáciou alkoholu. Významný je aj dostatok pohybovej aktivity. Ak tieto metódy nestačia, lekár predpíše antihypertenzíva.
Srdcovo-cievne ochorenia patria medzi choroby modernej doby a ich vznik ovplyvňuje viacero faktorov vrátane vysokej hladiny cholesterolu, vysokého krvného tlaku, diabetu a obezity. Medzi tieto ochorenia patria napríklad angina pectoris či ischemická choroba srdca, ktoré môžu viesť k infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhode.
Existuje preukázaný vzťah medzi zvýšenou telesnou hmotnosťou, nadmerne kalorickou stravou a vznikom rakoviny hrubého čreva, prsníka, obličiek, krčka maternice a iných orgánov. Napríklad rakovina hrubého čreva, ktorá je inde zriedkavá, patrí v priemyselných krajinách po rakovine pľúc k najbežnejším zhubným nádorom. Nadmerná telesná hmotnosť tiež zaťažuje veľké kĺby a často spôsobuje bolesti chrbta. Srdcovo-cievne ochorenia, vysoký krvný tlak a diabetes patria na Slovensku medzi najčastejšie príčiny úmrtia.
Diagnostika a liečba obezity
Obezita nie je len estetickým problémom, ale výsledkom nadmerného hromadenia tuku v tele. Prebytočné kalórie, ktoré telo nespotrebuje, sa premenia na tuk a uložia sa. Neustále priberanie vedie k obezite.
Index telesnej hmotnosti (BMI) je bežnou metódou merania obezity, vypočítanou ako hmotnosť v kilogramoch delená druhou mocninou výšky v metroch. Hodnoty BMI sa porovnávajú s klasifikáciou podváhy, normálnej hmotnosti, nadváhy a obezity.
Hoci BMI je dobrým začiatkom, nie je to presná metóda. Zloženie tela a distribúcia telesného tuku sa môžu u jedincov s podobným BMI líšiť. Napríklad u športovcov s nízkym percentom telesného tuku, ale vysokým podielom svalovej hmoty, môže byť BMI vysoké. Preto je dôležité určiť aj percento telesného tuku a zohľadniť polohu tukových zásob. Tuk nahromadený v oblasti brucha (viscerálny tuk) predstavuje obrovské riziko pre vznik diabetu, vysokého tlaku, srdcových chorôb, stukovatenia pečene a iných metabolických problémov. Tuk na bokoch a stehnách je s týmito zdravotnými problémami spojený menej.
Niektorí vedci preto navrhujú merať aj obvod pása na určenie zdravotných rizík spojených s obezitou.
Existuje mnoho faktorov prispievajúcich k obezite, pričom hlavným dôvodom je nerovnováha medzi príjmom a výdajom kalórií. Dôležitú úlohu zohrávajú aj vek, pohlavie, gény, hormóny a stres. Stres môže viesť k prejedaniu aj bez pocitu hladu.
Gény hrajú významnú úlohu v metabolizme a distribúcii telesného tuku, pričom obezita sa často vyskytuje v rodinách, nielen dedične, ale aj kvôli spoločným stravovacím návykom.
Pohlavie: Ženy priberajú viac ako muži pri rovnakom príjme kalórií.
Zdravotné problémy ako depresia, Cushingov syndróm či syndróm polycystických ovárií môžu spôsobiť obezitu.
Voľby životného štýlu, ako nezdravá strava, fyzická nečinnosť, fajčenie a alkohol, môžu viesť k obezite. Strava s vysokým obsahom kalórií a nízkym obsahom vlákniny (ovocie, zelenina) podporuje priberanie. Fyzická nečinnosť a sedavý spôsob života znižujú spaľovanie tukov a zvyšujú hmotnosť. Konzumácia alkoholu a sladených nápojov je priamo spojená s obezitou.
Prvým varovaním pred obezitou je BMI vyššie ako 30.
Liečba obezity
Liečba obezity je zameraná na dosiahnutie a udržanie zdravej hmotnosti. Zvyčajne zahŕňa zmenu stravovacích návykov a zvýšenie fyzickej aktivity.
Zmenená strava
Pre dosiahnutie cieľovej hmotnosti je potrebné denne znížiť príjem kalórií.
Cvičenie
Odporúča sa intenzívne cvičenie pod dohľadom osobného trénera. Minimálne 60 minút cvičenia 5-6 dní v týždni je nevyhnutnosťou.
Chirurgická liečba
Ak konzervatívne metódy nestačia a BMI je nad 35-40, alebo ak obezita spôsobuje iné zdravotné problémy, lekári môžu navrhnúť bariatrickú operáciu. Ide o súbor procedúr pre pacientov s obezitou.
Prevencia je vždy lepšia ako liečba. Ak vám hrozí obezita alebo máte nadváhu, je dôležité sledovať, čo jete a koľko cvičíte. Udržiavanie zdravej hmotnosti je kľúčové pre prevenciu ďalších zdravotných problémov spojených s obezitou. Nezabúdajte na pravidelný pohyb, ideálne každú hodinu.
Farmakologická liečba a nové možnosti
U pacientov s obezitou a diabetes mellitus 2. typu existuje niekoľko farmakologických možností na ovplyvnenie obezity, vrátane niektorých liekov na liečbu diabetu, ktoré majú aj vedľajší účinok v podobe poklesu telesnej hmotnosti.
Inkretínová liečba
Veľkým objavom v liečbe diabetu je tzv. inkretínová liečba, ktorá zahŕňa dve skupiny liekov: tabletkovú liečbu (inhibítory dipeptidylpeptidázy-4) a injekčné lieky (analógy GLP-1).
Inkretíny sú hormóny tvoriace sa v tenkom čreve, ktoré stimulujú tvorbu inzulínu a zároveň upravujú hladiny glukagónu (hormónu s opačným účinkom ako inzulín, ktorý býva pri DM2 patologicky zvýšený). Hlavnými inkretínmi sú GLP-1 a GIP.
Analógy GLP-1 (agonisty) boli vyvinuté na základe prirodzene sa vyskytujúceho GLP-1. Ich sprievodným účinkom je zníženie hmotnosti v priemere o 2-5 kg, pričom obéznejší pacienti schudnú viac. V praxi sa stretávame aj s úbytkom hmotnosti o 10 a viac kilogramov.
Štatistické vyhodnotenia naznačujú, že za úbytok hmotnosti a jeho udržanie až v 48 % zodpovedá leptín, hormón sýta.
Na Slovensku sú dostupné liečivá zo skupiny GLP-1:
- Exenatid (podávaný 2x denne alebo 1x týždenne)
- Lixisenatid (1x denne)
- Semaglutid (podávaný 1x týždenne v rôznych dávkach)
Liraglutid v dávke 3 mg bol testovaný ako antiobezitikum (liek na liečbu obezity) v rozsiahlom programe SCALE a preukázal vysokú účinnosť a bezpečnosť. Je dostupný od 23. [Dátum nie je uvedený v texte].
Ďalším účinným GLP-1 na zníženie hmotnosti je semaglutid (primárne určený na liečbu DM2), podávaný 1x týždenne. Klinické štúdie (program STEP5) ukázali, že semaglutid 2,4 mg 1x týždenne viedol k poklesu hmotnosti až o 11,4 % v porovnaní s placebom. Mechanizmus zahŕňa zníženie príjmu potravy o 35 % vďaka pocitu sýtosti.
Dulaglutid je ďalším liekom zo skupiny GLP-1 s výborným účinkom na hmotnosť, dostupným na Slovensku. V klinickej štúdii AWARD-11 po 46 týždňoch pri podávaní 1x týždenne v dávke 1,5 mg viedol k poklesu hmotnosti o 3,0 kg a pri dávke 4,5 mg až o 4,6 kg.
Významnou výhodou liečby GLP-1 je výrazne nižší výskyt hypoglykémií v porovnaní s inzulínovou liečbou. Medzi ďalšie pozitívne účinky patria priaznivý vplyv na hladinu cholesterolu a krvný tlak.
Medzi nežiaduce účinky patria gastrointestinálne prejavy ako nafukovanie, nevoľnosť alebo hnačky, ktoré zvyknú po 2-4 týždňoch ustúpiť.
Kazuistiky a klinické skúsenosti
Príkladom úspešnej liečby je prípad 54-ročnej pacientky s diabetom a obezitou, ktorá sa liečila na diabetes od 48 rokov. Pacientka mala BMI 66,2, hmotnosť 112 kg a obvod pása 143 cm. Napriek extrémnemu BMI odmietla bariatrickú operáciu. Dlhodobo užívala metformín a od septembra 2019 jej bola pridaná liečba semaglutidom. Po zvýšení dávky došlo už po prvom mesiaci k poklesu telesnej hmotnosti a zlepšeniu glykemických parametrov.
U 43-ročnej pacientky s BMI 66,2 (pri hmotnosti 205 kg) došlo po 10 mesiacoch liečby semaglutidom v kombinácii s metformínom k poklesu BMI na 63,6 (hmotnosť z 205 na 196 kg) a poklesu HbA1c zo 7,17 % na 5,87 %. Hoci sa problém obezity úplne nevyriešil, došlo k poklesu hmotnosti o 5,8 % po 4 mesiacoch a 4,3 % po 9 mesiacoch liečby. Zlepšenie glykemických parametrov bolo evidentné.
Pacienti vnímajú pokles hmotnosti vysoko pozitívne, čo je jeden z hlavných motivujúcich faktorov pre zmenu liečby, napriek injekčnej aplikácii lieku. U pacientov s BMI v pásme 1. stupňa obezity sa dosahuje významné klinické zlepšenie, pokles hmotnosti a glykemických parametrov.
Liečba GLP-1 analógmi vedie k poklesu HbA1c, hladín cholesterolu, krvného tlaku a súčasne k poklesu hmotnosti. Unikátny profil účinku GLP-1 umožňuje zacieliť pri použití jedného liečiva súčasne niekoľko cieľov vrátane obezity a zníženia rizika vzniku kardiovaskulárnych príhod. Na základe odporúčaní Európskej a Americkej diabetologickej spoločnosti sa tieto lieky radia na druhé miesto po metformíne pri výbere antidiabetických liekov.