Kyselina močová je kľúčovou biochemickou zložkou a koncovým produktom metabolizmu, ktorý vzniká pri rozkladaní (metabolizovaní) purínov v ľudskom tele. Puríny sú prirodzene produkované v organizme a nachádzajú sa aj v mnohých potravinách a nápojoch. Sú základnými zložkami nukleových kyselín (DNA a RNA) a niektorých bielkovín.
Po vytvorení prechádza kyselina močová pečeňou, vstupuje do krvného obehu a za normálnych okolností sa väčšina jej množstva rozpúšťa v krvi, filtruje sa obličkami a následne vylučuje močom. Udržiavanie správnej hladiny kyseliny močovej v tele je pre jeho fungovanie nevyhnutné, pričom koncentrácia kyseliny močovej v telesných tekutinách je výsledkom jej tvorby a odstraňovania.
Funkcie kyseliny močovej v organizme
Hoci sa kyselina močová často spomína v súvislosti so zdravotnými problémami, má aj niekoľko dôležitých funkcií a potenciálnych výhod pre ľudský organizmus. Jednou z nich je jej úloha ako antioxidant. Pomáha neutralizovať voľné radikály a chrániť bunky pred poškodením (oxidačným stresom). Taktiež funguje ako signálna molekula, ktorá ovplyvňuje imunitné reakcie a rôzne metabolické dráhy.
Vedecké štúdie však naznačujú, že problematika antioxidačnej funkcie je široká a teória má svoje limitácie, najmä preto, že po antioxidačnej reakcii môže vzniknúť iný radikál. Nízka koncentrácia kyseliny močovej predstavuje riziko pre rozvoj neurologických ochorení, zatiaľ čo vysoká hladina prináša iné problémy. Zdá sa teda, že kyseliny močovej by sme mali mať tak akurát, pretože hypo- aj hyperurikémia so sebou prinášajú riziká vzniku rôznych ďalších ochorení.
Hyperurikémia: Zvýšená hladina kyseliny močovej
Hyperurikémia je stav charakterizovaný zvýšenými hladinami kyseliny močovej v krvi. Je to pomerne častý laboratórny nález, najmä v určitých populáciách a vekových skupinách, pričom prevalencia v populácii sa pohybuje v rozpätí 4 - 40 % a výrazne vyšší výskyt je u mužov. U žien stúpa výskyt po klimaktériu, čo môže byť spôsobené stratou hormónu estrogénu (urikozurickým účinkom).
Príčiny hyperurikémie
Zvýšená hladina kyseliny močovej v krvi môže byť spôsobená viacerými faktormi:
- Nadmerná tvorba kyseliny močovej:
- Strava bohatá na puríny: Zvýšené množstvo purínov v strave, napríklad z červeného mäsa, morských plodov, vnútorností a alkoholu.
- Zvýšený rozpad buniek: Niektoré hematologické ochorenia (leukémia, hemolytická anémia), malignity, liečba cytostatikami, zvýšené odbúravanie buniek alebo svalové preťaženie, kedy sa kyselina močová uvoľňuje z poškodených buniek.
- Genetická predispozícia: Rodinný výskyt hyperurikémie a dny je častý.
- Znížené vylučovanie kyseliny močovej: Častejšou príčinou hyperurikémie je znížené vylučovanie kyseliny močovej obličkami.
- Porucha funkcie obličiek: Ak obličky nedokážu kyselinu močovú efektívne filtrovať, hromadí sa v tele.
- Dehydratácia: Nedostatočný príjem tekutín vedie k zhustnutiu moču a zníženému vylučovaniu.
- Niektoré lieky: Lieky na krvný tlak, cukrovku alebo diuretiká môžu ovplyvniť metabolizmus a vylučovanie kyseliny močovej.
- Ďalšie faktory: Obezita, pri ktorej sa v tele nachádza väčšie množstvo kyseliny močovej, je tiež častým faktorom.
Príznaky a dôsledky hyperurikémie
Samotná hyperurikémia zvyčajne nespôsobuje žiadne príznaky a býva často asymptomatická. Dlhodobo zvýšená hladina kyseliny močovej však môže viesť k vážnejším zdravotným problémom, ako sú:
- Dna (arthritis uratica, pakostnica, lámka, podagra): Ide o bolestivé zápalové ochorenie kĺbov spôsobené ukladaním kryštálov kyseliny močovej (kryštálov natrium urátu) v kĺboch a ďalších mäkkých tkanivách. Kyselina močová nie je dobre rozpustná vo vodnom prostredí, a pri pH nižšom ako 5,5 je väčšina molekúl v nedisociovanej, a teda menej rozpustnej forme.
- Obličkové kamene (urolitiáza): Tvrdé usadeniny minerálov a solí, ktoré sa tvoria v obličkách, keď je moč príliš koncentrovaný. Môžu spôsobovať silnú bolesť v oblasti chrbta alebo boku. Nerovnováha medzi odpadovými látkami a zadržiavaním vody v organizme je hlavnou príčinou ich vzniku.
- Poškodenie obličiek: Kryštály kyseliny močovej môžu viesť k poškodeniu obličiek.
- Ďalšie súvislosti: Hyperurikémia je spojená s rizikom obezity, vysokého krvného tlaku, poruchami metabolizmu tukov a cukrov, kardiovaskulárnymi ťažkosťami, fibromyalgiou a chronickými bolesťami pohybového aparátu. S dnou sa často pozorujú ďalšie ochorenia, ako sú vysoký krvný tlak, poruchy metabolizmu tukov a cukrov, obezita, teda časté sú prejavy tzv. metabolického syndrómu. Nízka koncentrácia sérovej kyseliny močovej je zas spájaná s vyšším rizikom niektorých neurologických ochorení (roztrúsená skleróza, Parkinsonova a Alzheimerova choroba, neuritída, neuralgia trigeminu).
Dna: "Choroba kráľov"
Dna je forma zápalovej artritídy, ktorú zaraďujeme medzi metabolické ochorenia. Je známa aj ako „choroba kráľov“ a opisovali ju už pred storočiami. Vzniká v dôsledku dlhodobého ukladania solí kyseliny močovej do kĺbových, ale aj ďalších mäkkých tkanív. Toto ochorenie postihuje približne 1 - 4 % ľudí celosvetovo, pričom stúpa s vekom a až v 90 % prípadov postihuje mužov. Ženy ochorejú väčšinou až po klimaktériu (spôsobené stratou hormónu estrogénu, ktorý má urikozurický účinok).
Priebeh dny a dnové záchvaty
Dna môže vyústiť do akútneho dnavého záchvatu. Ten je vyvolaný kryštálmi kyseliny močovej, ktoré sa uvoľňujú do kĺbovej dutiny a spôsobia akútny zápal kĺbu. Priebeh choroby je rôzny - niekto môže byť celý život bez príznakov, iný zažíva typické nočné bolesti kĺbov. V akútnej fáze kryštály prenikajú do synoviálnej dutiny a sú pohlcované neutrofilmi, čím v mieste vzniká zápal a dochádza k uvoľneniu prozápalových mediátorov.
Príznaky dnového záchvatu:
- Intenzívna bolesť kĺbov: Náhla a silná bolesť v postihnutom kĺbe, často začínajúca v noci. Bolesť je často taká intenzívna a neznesiteľná, že pacienti nemôžu stáť alebo chodiť.
- Opuch a začervenanie: Okolo postihnutých kĺbov môže dôjsť k zmene farby kože na červenú až fialovú.
- Teplota a citlivosť: Postihnutý kĺb je na dotyk citlivý a horúci.
Najčastejšie je postihnutý kĺb palca nohy, ďalšími sú kĺby kolena, päty a drobné kĺby nôh, menej často drobné ručné kĺby. Dnové záchvaty sa často vyskytujú náhle, môžu trvať niekoľko dní až niekoľko týždňov a môžu sa opakovať, prípadne prechádzať až do chronického zápalu kĺbu (chronická dnavá artritída), pri ktorej vznikajú v kĺbe a jeho okolí uzlovité tvrdé ložiská, tzv. dnavé tofy, obsahujúce kryštáliky urátu.
Dnavé tofy
Tofy sa môžu objaviť aj na ušných lalôčikoch, v lakťoch či na Achillovej šľache. Niekedy sa tieto uzlíky môžu prevaliť cez kožu a spôsobiť vznik vredu, ktorého hojenie môže byť komplikované, najmä pri infekcii.
Spúšťače dnového záchvatu
Dnový záchvat môže byť vyvolaný tzv. dekompenzáciou ochorenia na podklade užitia alkoholu, psychického stresu, úrazu či diétnej chyby. Medzi jednotlivými záchvatmi nastáva tzv. interkritické obdobie.
Diagnostika kyseliny močovej a dny
Diagnostika zvýšenej hladiny kyseliny močovej a dny zahŕňa kombináciu klinických prejavov a laboratórnych testov.
- Krvný test: Stanovenie hladiny kyseliny močovej v sére. Normálne hodnoty kyseliny močovej sa v laboratóriách udávajú zväčša v mikromoloch na liter. U dospelých mužov sú populačné koncentrácie 180 - 420 µmol/l a u žien 180 - 360 µmol/l (v závislosti od referenčných hodnôt konkrétneho laboratória). Problematické, teda zvýšené hodnoty kyseliny močovej sa pohybujú nad 420 μmol/l u mužov a nad 360 μmol/l u žien. U novorodencov je normálna hladina do 340 μmol/l, u dojčiat do 220 μmol/l, pre batoľatá je to hodnota pod 150 μmol/l a pre deti do 15 rokov pod 390 μmol/l.
- Močový test: 24-hodinový močový test môže odhaliť, koľko kyseliny močovej sa vylučuje z tela.
- Analýza kĺbovej tekutiny (artrocentéza): Z postihnutého kĺbu sa ihlou odoberie tekutina, ktorá sa potom skúma pod mikroskopom na prítomnosť kryštálov kyseliny močovej.
- Ultrasonografia a RTG vyšetrenie: Môžu sa použiť na vizualizáciu kĺbov postihnutých dnou a na určenie rozsahu poškodenia.
- Dark field mikroskopia: Alternatívna metóda, pri ktorej sa kyselina močová prejavuje ako svetlo odrážajúce bledé kryštály v krvnej plazme.
Liečba a prevencia hyperurikémie a dny
Základom liečby dny a zvýšenej hladiny kyseliny močovej v krvi je podávanie medikamentov a celková úprava životného štýlu spolu s ovplyvnením ďalších faktorov. Dôležité je pravidelne kontrolovať krvné testy, sledovať hladiny kyseliny močovej a v prípade potreby upraviť liečbu.
Úprava životného štýlu a stravy
Pri liečbe zvýšenej hladiny kyseliny močovej/dny je veľmi dôležitá dlhodobá úprava režimu (stravovacieho i pohybového) bez výrazných excesov (napr. pôstov či extrémnych „náloží“ pohybovej aktivity), ktoré môžu problémy zhoršiť. Hoci diétne opatrenia a obmedzenia purínov v strave majú pri dlhodobej hyperurikémii len malý vplyv, pri klinicky prejavenej dne majú terapeutický efekt.
Diétne odporúčania:
Závisí od množstva, frekvencie a dostupnosti (využiteľnosti) purínov v potravinách. Striktne nízkopurínovú diétu nemožno dlhodobo dodržiavať bez toho, aby v strave chýbali dôležité látky, preto je dôležité individuálne posúdenie. Pre pacientov s klinicky prejavenej dnou sa odporúča znížiť množstvo prijatých bielkovín v strave na 0,6 - 0,8 g/kg váhy denne.
- Obmedziť vysokopurínové potraviny: Medzi najvýznamnejšie zdroje purínov, ktoré je potrebné obmedziť, patria potraviny s vysokým obsahom kvasiniek, droždie (v rámci bežnej konzumácie pečiva nevadí), kaviár, ikry a vnútornosti, morské plody, „červené“ mäso, divina, tučné ryby, hydina, vajcia, tučné mliečne výrobky a strukoviny. Výrazným zdrojom purínov je aj kakaový prášok.
- Alkohol: Striedmosť v konzumácii alkoholu je veľmi dôležitá. Veľakrát samo výrazné obmedzenie konzumácie či úplná absencia alkoholu odstráni zdravotné problémy. Riziková je najmä konzumácia piva a destilátov. Veľkú pozornosť je potrebné venovať kombinácii prejedania a konzumácie alkoholu, najmä pri rôznych oslavách.
- Cukor a sladkosti: Obmedzenie cukru, sladkostí a potravín obsahujúcich cukor je namieste. Problematická je aj konzumácia sladkých a sladených nápojov kvôli obsahu fruktózy a sirupov, ktoré ju obsahujú.
- Preferovať: Chudé mäso, bielkoviny rastlinného pôvodu (napr. tofu), ovocie (menšie porcie), zelenina (prakticky bez obmedzenia), celozrnné výrobky a nízkotučné mliečne produkty. Strava s vysokým obsahom vlákniny a omega-3 mastných kyselín môže tiež pomôcť znížiť zápal a podporiť zdravie kĺbov. Ideálne by strava mala byť hlavne zásaditého charakteru.
- Varenie: Varenie mäsa a cedenie môže znížiť množstvo purínov, ktoré sa uvoľňujú do vody.
Hydratácia:
Dostatočný pitný režim je zásadným liečebným opatrením (najmenej 35 ml/kg hmotnosti a deň), ktoré pomáha zriediť a vylúčiť kyselinu močovú z tela prirodzenou cestou. Pravidelné pitie vody, rozložené v priebehu celého dňa, často zlepší parametre ochorenia a odstráni problémy. Medzi vhodné nápoje patria voda a čaje, káva má skôr pozitívne účinky. Odporúča sa piť hlavne čistú vodu, prípadne alkalické minerálky.
Pohyb a hmotnosť:
V prípade nadváhy či obezity je dôležité zamerať sa aj na redukciu telesnej hmotnosti kombináciou úpravy stravy a zvýšenia pohybovej aktivity. Pravidelná fyzická aktivita je dôležitá pre udržanie zdravej hmotnosti a metabolizmu a môže pomôcť znížiť riziko obezity a nadváhy. Eliminácia stresu je tiež dôležitá.
Farmakologická liečba
Z medikamentóznej liečby majú svoj význam lieky, ktoré zasahujú do purínového metabolizmu a znižujú koncentráciu kyseliny močovej v sére.
- Kolchicín: Výťažok z ocúnu sa používa v akútnej fáze ochorenia na zmiernenie záchvatu dny už niekoľko storočí. Pomáha zmierňovať bolesť a zápal tým, že ovplyvňuje pohyb bielych krviniek (granulocytov) v tele, čím znižuje obrannú reakciu na kyselinu močovú. Existuje niekoľko dávkovacích schém, zvyčajne sa začína nárazovou dávkou 2 mg rozloženou na prvý deň a pokračuje sa dávkami do 1 mg denne v ďalších dňoch podľa potreby.
- Nesteroidné antireumatiká (NSAID): Typu diklofenak a ibuprofén zmierňujú zápal a pôsobia proti nepríjemným bolestiam. Sú alternatívou v prípadoch, keď nie je možné začať liečbu NSAID (napr. v prípade kontraindikácie alebo neznášanlivosti).
- Urostatiká (napr. Allopurinol): Z dlhodobého hľadiska sa odporúča alopurinol, ktorý je liekom voľby a spomaľuje novotvorbu kyseliny močovej tým, že inhibuje enzýmy (xantín dehydrogenáza) zodpovedné za tvorbu kyseliny močovej z purínov. Používa sa pri dlhodobej a preventívnej liečbe dny a je viazaný na lekársky predpis.
Doplnkové a alternatívne prístupy
Tradičná liečba môže pacientom trpiacim dnou priniesť úľavu a pomôcť im zvládnuť príznaky spojené s ochorením. Existuje množstvo prírodných látok, ktoré môžu mať pozitívny vplyv na prevenciu a zmiernenie príznakov dny.
- Fytoterapia: Osvedčil sa plod machovky čerešňovej (Physalis peruviana), ktorý napomáha vylučovaniu kyseliny močovej z organizmu. Z rastlinných diuretík sa používa list brezy, ihlica tŕnistá a praslička. Kvet bazy čiernej zase pôsobí protibolestivo a močopudne.
- Boswellia: Kyseliny boswellové sú aktívnou zložkou živice extrahovanej z kôry stromu Boswellia serrata a majú protizápalové a analgetické vlastnosti potvrdené aj vedeckými štúdiami.
- Butyrát: Je reťazec mastných kyselín a jeden z hlavných produktov fermentácie vlákniny baktériami v hrubom čreve. Má schopnosť potláčať zápalové procesy v tele tým, že ovplyvňuje činnosť imunitného systému a produkciu zápalových cytokínov. Taktiež môže regulovať metabolizmus purínov.
- Fyzikálna terapia: Masáž a fyzioterapeutické cvičenia môžu pomôcť uvoľniť napätie vo svaloch, zlepšiť pružnosť a pohyblivosť kĺbov. Masáže zlepšujú prietok krvi a lymfy, čo pomáha odplavovať toxické látky a zmierniť zápal. Masážne krémy, často s prírodnými výťažkami (napr. mumio, čaga, šungit, kostihoj, propolis, hadí a včelí jed, eukalyptus), môžu priniesť okamžitú úľavu od bolesti a zlepšiť pohyblivosť. Akupunktúra je tiež tradičnou čínskou liečebnou metódou, ktorá môže pomôcť.
Kyselina močová a pohybový aparát
U pacientov s chronickými muskuloskeletálnymi ťažkosťami sa často nachádzajú vyššie hladiny sérovej kyseliny močovej. Nadprodukciu kyseliny močovej môže spôsobiť aj samotné svalové preťaženie, kedy sa uvoľňuje z poškodených buniek. Následne dochádza k aktivácii prozápalových cytokínov (ako IL-1b cez NLRP3), ktoré sú rovnaké ako pri samotnej dne, a ktoré vedú k zápalu. Tento typ interleukínov sa tiež uvoľňuje pri poškodení nervu, nervových koreňov či miechy (neuropatická bolesť) a vedie k centrálnej senzitivizácii. U pacientov s hyperurikémiou nachádzame veľa zápalových markerov (IL, TNF, CRP, zmeny množstva bielych krviniek), čo vedie v tele k sérii zmien.
Prozápalové látky majú negatívny vplyv na nervové a svalové tkanivo, menia svalový metabolizmus a produkciu stresových hormónov, ktorá následne moduluje imunitnú reakciu. Vedú tiež k zmenám metabolizmu na úrovni mozgu, čo môže pacient popisovať ako únavu, absenciu radosti zo života, poruchy spánku a pamäti či podráždenosť. Na úrovni riadenia motoriky dochádza vplyvom poklesu dopamínu k zmene aktivity bazálnych ganglií, čo vedie k útlmu psychomotorického tempa. Nadmerná produkcia cytokínov vedie k hyperalgézii (zvýšená citlivosť na bolesť). Hyperurikémiu a dnu teda môžeme považovať za faktory, ktoré zhoršujú percepciu bolesti u našich pacientov, či už hovoríme o bolesti v dolnej časti chrbta (LBP) alebo myofasciálnej bolesti.
Z pohľadu fyzioterapeuta možno u pacientov s hyperurikémiou a dnou očakávať horšie hojenie a regeneráciu, subjektívne vyššiu bolestivosť, únavu, horšiu imunitnú reakciu, a u pacientov s dnou poruchy rovnováhy a chôdzového stereotypu, rovnako ako nekvalitnú opornú funkciu dolných končatín. U obéznych pacientov sú časté poruchy nosných kĺbov, artróza, dysfunkcia bránice, celková dekondícia a horšia kardiopulmonálna zdatnosť.
Vysoká hladina kyseliny močovej nemusí byť nevyhnutne osudom. Práve naopak, môže slúžiť ako dôležitý podnet na prehodnotenie našich návykov, vďaka ktorému môžeme začať konať v prospech nášho zdravia. Prevencia je kľúčom k dlhodobému zdraviu a pohode.
tags: #metabolizmus #kyseliny #mocovej