Anémia je jednou z najbežnejších diagnóz na interných oddeleniach. V tele zdravého človeka sa nachádza približne 4 až 5 litrov krvi, ktorá okrem ďalších látok ako elektrolyty, živiny, vitamíny a bielkoviny obsahuje aj krvinky. Tieto krvinky, vrátane erytrocytov, leukocytov a trombocytov, vznikajú z pluripotetných kmeňových buniek v kostnej dreni. Erytrocyty, ktoré sú zodpovedné za prenos kyslíka, nemajú jadro ani mitochondrie a žijú približne 120 dní. Ich povrch je prispôsobený na maximálny kontakt s dýchacími plynmi, pričom v jednom litri krvi zdravého človeka sa nachádza 5x1012 erytrocytov.
Kľúčovou zložkou erytrocytov je hemoglobín, červené krvné farbivo. Hemoglobín je zložený zo štyroch reťazcov (dvoch alfa a dvoch beta), ďalej zo štyroch jednotiek hému, pričom každý hém pozostáva z porfyrínu a železa. Hemoglobín nielenže slúži na prenos kyslíka a oxidu uhličitého, ale krvinky tiež udržiavajú viskozitu krvi a pôsobia ako antioxidanty.
V kontexte anémie sa často sleduje hematokrit, čo je percentuálny pomer krviniek k určitému objemu krvi. V tomto kontexte sa pod pojmom krvinky zvyčajne rozumejú len erytrocyty, pretože počet trombocytov a leukocytov je zanedbateľný. Dôležité ukazovatele sú tiež MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration - stredná koncentrácia hemoglobínu v erytrocyte), MCH (mean corpuscular hemoglobin - stredný obsah hemoglobínu v erytrocyte) a MCV (mean corpuscular volume - stredný objem erytrocytu).
RDW (red cell distribution width) vyjadruje distribúciu veľkosti populácie erytrocytov. Referenčné hodnoty RDW sa pohybujú od 10,0% do 15,2%. Stav, keď máme v tele erytrocyty rôznej veľkosti, sa nazýva anizocytóza. Ak má RDW referenčnú hodnotu, znamená to, že erytrocyty sú takmer homogénneho tvaru, čo môže byť napríklad pri makrocytóze, normocytóze alebo mikrocytóze.
Metabolizmus železa v tele
V tele zdravého človeka sa nachádza 3 až 5 gramov železa. Železo sa primárne resorbuje v duodene, pričom denná resorpcia z potravy je 1-2 mg. Po resorpcii sa železo ukladá do zásobnej formy - ferritínu, alebo do hemosiderínu. Kľúčovú úlohu v metabolizme železa zohráva proteín hepcidín, ktorý sa syntetizuje v pečeni.
Sideropenická anémia vzniká pri nedostatku železa. Príčiny môžu byť rôzne, vrátane nadmernej straty krvi (chronické krvácanie, strata gastrointestinálnym traktom) alebo pri chronickom zápale. Nedostatok železa môže byť spôsobený aj nedostatočným príjmom, napríklad u vegetariánov, alebo pri achlórhydrii (atrofická gastritída, gastrektómia). Pri nedostatku železa je znížená syntéza hemoglobínu, čo vedie k menším erytrocytom a vzniku hypochrómnej mikrocytovej anémie.
Sérové železo, ktoré je naviazané na transferín, je pri nedostatku železa znížené. Naopak, TIBC (total iron-binding capacity - celková väzobná kapacita pre železo) je zvýšená, pretože sa zvyšuje množstvo transferínu, ktorý aktívnejšie vyhľadáva železo. Ferritín, ktorý sa nachádza hlavne v pečeni, slezine a sliznici čreva a slúži ako zásobáreň železa, je pri nedostatku železa znížený.
Anémia chronických chorôb
V prípade chronickej infekcie, malignity alebo autoimunitného procesu prebieha paralelne chronický zápal, ktorý mení homeostázu organizmu na molekulovej úrovni. Zápal inhibuje odpoveď kostnej drene na erytropoetín a zadržiava železo v zásobnej forme. Chronický zápal zvyšuje v pečeni syntézu hepcidínu, čím sa obmedzuje dostupnosť železa.
Tento zápalový mechanizmus odoberá železo baktériám, ktoré ho potrebujú na rast. Postupne sa prehĺbi deficit železa a anémia chronických chorôb môže prejsť do mikrocytovej hypochrómnej anémie so zvýšeným RDW. Zápalové mediátory tiež inhibujú syntézu transferínu a uvoľňovanie erytropoetínu, čo sa prejaví ako zníženie hladiny retikulocytov (hypoproliferácia). Znížená je aj odpoveď kostnej drene na podanie erytropoetínu.
Megaloblastové anémie
Vitamín B12 a kyselina listová (vitamín B9) majú kľúčovú úlohu pri syntéze DNA a delení buniek, vrátane erytropoézy. Nedostatok vitamínu B12, spôsobený najmä nedostatočnou výživou (vegáni, alkoholici), črevnými chorobami s malabsorpciou alebo zvýšenou potrebou v gravidite, vedie k megaloblastovej anémii.
Pri tomto type anémie majú erytrocyty v cytoplazme viac hemoglobínu, čo vedie k makrocytovej hyperchrómnej anémii. Retikulocyty sú znížené pre narušenie syntézy DNA. V konečnom dôsledku môže dôjsť k pancytopénii - zníženiu počtu erytrocytov, trombocytov a leukocytov.
Funikulárna myelóza je úbytok myelínovej pošvy zadných miechových povrazcov a pyramídových dráh. Perniciózna anémia je autoimunitná megaloblastová anémia, pri ktorej vznikajú autoprotilátky proti parietálnym bunkám žalúdka a vnútornému faktoru, ktorý je nevyhnutný pre resorpciu vitamínu B12 v ileu.
Poruchy syntézy hemoglobínu
Hemoglobín, základná zložka erytrocytov, sa skladá z dvoch alfa a dvoch beta reťazcov, pričom každý reťazec obsahuje porfyrín, železo a globín. Chybná syntéza hemoglobínu vedie k mikrocytovým a hypochrómnym anémiám.
Kosáčiková anémia je spôsobená mutáciou v beta reťazci hemoglobínu, ktorá vedie k vzniku abnormálneho hemoglobínu S. V deoxygenovanej forme sa hemoglobín S agreguje a spôsobuje kosáčikový tvar erytrocytov. Tieto erytrocyty majú skrátenú dobu prežitia a môžu spôsobovať upchávanie kapilár, najmä v slezine, čo vedie k jej postupnému vyradeniu z funkcie (autosplenektómia).
Talasémie sú dedičné poruchy syntézy alfa alebo beta reťazcov hemoglobínu. Alfa talasémia je porucha syntézy alfa reťazca, ktorá môže mať rôznu závažnosť v závislosti od počtu postihnutých génov. Pri ťažkej forme dochádza k zníženiu syntézy hemoglobínu A a vzniku anémie.
Beta talasémia je spôsobená vrodeným defektom génu pre beta globín. Pri forme beta talasémia major dochádza k závažnej anémii a hemolýze. Pri oboch typoch talasémií dochádza k laboratórnym známkam hemolýzy, vrátane zvýšeného bilirubínu a zníženého haptoglobínu.
Hemolytické anémie
Hemolytické anémie sú charakterizované predčasným rozpadom erytrocytov. Okrem kosáčikovej anémie a talasémií sem patria aj ďalšie ochorenia.
Hereditárna sférocytóza je dedičné ochorenie spôsobené defektom membránových proteínov erytrocytov, čo vedie k ich guľatému tvaru (sférocyty). Tieto abnormálne erytrocyty sú predčasne odburávané v slezine, čo spôsobuje hemolýzu. Anémia je normocytová normochrómna a sprevádzaná známkami hemolýzy.
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je získané ochorenie spôsobené mutáciou v géne PIGA, čo vedie k nedostatku proteínov chrániacich erytrocyty pred komplementom. Následkom je intravaskulárna hemolýza indukovaná komplementom. PNH je normocytová normochrómna anémia so známkami hemolýzy.
Favizmus je dedičné ochorenie viazané na X chromozóm, pri ktorom oxidačný stres (spôsobený napríklad konzumáciou bôbu obyčajného alebo niektorými liekmi) vedie k hemolýze u jedincov s deficitom enzýmu glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD). Charakteristickým znakom je prítomnosť Heinzových teliesok v krvnom nátere.
Enzýmopatie, ako napríklad nedostatok pyruvátkinázy, môžu tiež viesť k hemolýze. Pri nedostatku pyruvátkinázy dochádza k poruche transmembránového gradientu iónov a hemolýze erytrocytov, najmä v slezine, čo vedie k splenomegálii a prítomnosti akantocytov v krvnom nátere.
Anémia pri chronických chorobách obličiek a iné príčiny
Pri chronickej chorobe obličiek produkujú obličky menej erytropoetínu, ktorý stimuluje erytropoézu v kostnej dreni. Okrem toho dochádza k retencii urey, kreatinínu a poruchám metabolizmu fosfátov. Anémia je zvyčajne normocytová normochrómna so zníženými retikulocytmi.
Myelodysplastické syndrómy sú heterogénna skupina porúch kostnej drene, ktoré sa prejavujú neefektívnou erytropoézou a môžu viesť k anémii a pancytopénii. Diagnostika často vyžaduje biopsiu kostnej drene.
Nedostatok železa sa prejavuje aj bledosťou, únavou, poruchami sústredenia, lámaním nechtov a vypadávaním vlasov. Nedostatok železa tiež znižuje imunitu organizmu.
Príjem a využitie železa z potravy
Železo je esenciálnym stopovým minerálom, nevyhnutným pre tvorbu hemoglobínu a myoglobínu. V tele sa nachádza v dvoch formách: funkčné železo (v hemoglobíne a myoglobíne) a zásobné železo (viazané na feritín). Najviac železa je uloženého v pečeni, slezine a kostnej dreni.
Organizmus získava železo z potravy v dvoch formách: hémové železo v živočíšnej potrave a nehémové železo v rastlinnej potrave. Hémové železo sa vstrebáva lepšie (10-30%) a jeho absorpcia je menej ovplyvnená zložením potravy. Absorpcia nehémového železa je nižšia a je výrazne ovplyvnená prítomnosťou iných látok.
Vstrebávanie železa zvyšuje konzumácia červeného mäsa, rýb a morských plodov, ako aj vitamínu C (kyselina askorbová). Naopak, vstrebávanie železa potláčajú oxaláty, fytáty (v celozrnných produktoch a rastlinnej strave), vápnik, zinok a vláknina. Vegetariánska strava, bohatá na vlákninu a sójový proteín, má preto nízku využiteľnosť železa.
Odporúčaná denná dávka železa sa líši podľa veku a pohlavia. Tehotné ženy potrebujú vyššiu dávku železa kvôli zvýšenému objemu krvi a potrebám plodu. Nedostatok železa u detí môže viesť k zhoršenému intelektuálnemu vývoju.
Fyziológia železa
Diagnostika a liečba porúch metabolizmu železa
Pre úspešnú liečbu anémie je najdôležitejšie zistiť jej príčinu. V prípade nedostatku železa je vhodné zaradiť do jedálnička potraviny s vyšším obsahom železa, vitamínu B12 a kyseliny listovej. V prípade potreby sa môžu použiť aj doplnky výživy.
Stanovenie feritínu v krvi je kľúčové pre posúdenie stavu zásob železa v organizme. Nízka hladina feritínu (pod 12 µg/l) indikuje deficit železa. Zvýšené hladiny feritínu môžu signalizovať preťaženie organizmu železom alebo byť spojené s niektorými nádorovými ochoreniami.
Prebytok železa v tele, najčastejšie spôsobený dedičným ochorením hemochromatózou, môže viesť k poškodeniu srdca, pečene a iných orgánov. Včasná diagnostika a liečba sú nevyhnutné na zabránenie poškodeniu tkanív.
Pri diagnostike anémie sa okrem krvného obrazu sledujú aj hladiny sérového železa, transferínu, TIBC a feritínu. V niektorých prípadoch sa používajú aj špecifické testy, ako napríklad Coombsov test pri podozrení na autoimúnnu hemolytickú anémiu.
tags: #metabolizmus #zeleza #slezina