Obezita v Európe dosiahla rozmery epidémie. Dnes 30 % až 80 % dospelých vo väčšine krajín trpí nadváhou, pričom pomer obéznych ľudí stúpa v podstate v každom regióne. Najviac sú obezitou ohrozené deti, a preto je nadváha najbežnejšou detskou chorobou v Európskom regióne. Približne 20 % detí má dnes nadváhu a jedna tretina z nich sú obézne.
Obezita je chronické metabolické ochorenie, ktoré sa vyznačuje zvýšeným ukladaním telesného tuku. Svetová zdravotnícka organizácia definuje obezitu ako neprimerané ukladanie telesného tuku s následným negatívnym vplyvom na zdravie. Obezitu označila ako epidémiu tretieho tisícročia s rozsiahlymi zdravotnými a socio-ekonomickými dôsledkami. Nadváha a obezita predstavujú z dlhodobého hľadiska vážny verejno-zdravotnícky problém, keďže sú významnou ovplyvniteľnou príčinou rozvoja vážnych chronických ochorení.
Obezita a nadváha: Základné pojmy a definície
Za obézneho sa považuje každý dospelý muž, u ktorého tuk tvorí viac než 25 %, a zároveň každá dospelá žena, u ktorej tuk tvorí viac než 30 % z celkového telesného zloženia. Nadváha je medzistupňom medzi normálnou telesnou hmotnosťou a obezitou. Tieto stavy sú stanovené parametrom BMI (Body Mass Index). BMI zisťuje, aká je telesná hmotnosť človeka (kg) vo vzťahu k jeho telesnej výške (m) a vypočíta sa vydelením telesnej hmotnosti druhou mocninou telesnej výšky. BMI dokáže preto rozlíšiť optimálnu zdravú hmotnosť od nedostatočnej telesnej hmotnosti (podvýživa) alebo od nadmernej hmotnosti (nadváha, obezita).
- Ak je výsledná hodnota BMI 30,0 a viac, hovoríme o obezite.
- Ak je výsledná hodnota BMI v rozmedzí od 25,0 po 29,9, ide o nadváhu, kedy je potrebné spozornieť a upraviť životosprávu.
Príčiny a mechanizmy vzniku obezity
Obezita je výsledkom nechceného zvyšovania telesnej hmotnosti, ktoré je spôsobené tým, že ľudia jedia viac ako dokážu spáliť fyzickou aktivitou. Obezita je chronické, progredujúce, relapsujúce metabolické ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku interakcie genetických predispozícií s faktormi vonkajšieho prostredia. Na jej vzniku sa podieľajú biologické, demografické, sociálne a ekonomické faktory, ale i prostredie, pričom ich percentuálne zastúpenie je u každého človeka odlišné. Vysoký príjem a naopak nízky výdaj energie a genetické faktory sú považované za hlavné faktory vedúce k vzniku nadváhy a obezity (Trnková, 2019). Ochorenie je charakterizované zvýšenou akumuláciou telesného tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív, v ktorých sa ukladá za fyziologických podmienok, a tiež súčasným nárastom telesnej hmotnosti v dôsledku energetickej nerovnováhy.
Závažné zdravotné riziká a komplikácie obezity
Tieto deti (s nadváhou a obezitou) podstupujú oveľa vyššie riziko vzniku cukrovky bez závislosti na podávaní inzulínu (2. typ), srdcové choroby, žlčníkové choroby, majú zvýšený krvný tlak, problémy so spánkom a vyvíjajú sa u nich psychologické problémy. Obezita je pre ľudí veľkým rizikom a hazardom z pohľadu zdravotného stavu. Nadváha sa negatívne prejavuje na náraste chronických neprenosných ochorení, zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárnych chorôb o 34 % a obezita až o 104 %.
Kardiovaskulárne ochorenia a hypertenzia
Nadváha a obezita spôsobujú aj ďalšie závažné zdravotné ťažkosti. Obezita je rizikovým faktorom vzniku kardiovaskulárnych ochorení, ktoré sú najčastejšou príčinou úmrtnosti na Slovensku. Nadmerná telesná hmotnosť zvyšuje nároky na cirkuláciu krvi, lebo krv musí cirkulovať aj k veľkému množstvu tukového tkaniva. Srdce musí prečerpávať väčší objem krvi oproti väčšiemu odporu zo strany ciev. Krvný tlak u dospelého človeka s hodnotami 140/90 mm Hg alebo vyšší znamená vysoký krvný tlak. Vysoký krvný tlak môže poškodiť organizmus mnohými spôsobmi, predovšetkým zvyšuje námahu srdca a ciev. U osôb, ktoré majú vysoký krvný tlak, nastane proces tvrdnutia a straty elasticity ciev oveľa skôr. Vysoký krvný tlak zvyšuje riziko mozgovej porážky a môže poškodzovať aj obličky a zrak.
Osoby s obezitou majú častejšie zdravotný problém s tzv. kôrnatením tepien - aterosklerózou. Je to spôsobené tým, že ľudia trpiaci na obezitu majú častejšie v krvi zvýšenú hladinu LDL cholesterolu, triacylglycerolov a zníženú hladinu HDL cholesterolu. Následkom aterosklerózy sa zužuje priesvit životne dôležitých tepien a dochádza k bolestivým a život ohrozujúcim ochoreniam srdca, akými je angina pectoris a infarkt myokardu. Obezita má veľký vplyv na zvýšený srdcový výdaj a následnú hypertrofiu ľavej komory, čo má za následok zvýšenie rezistencie v pľúcnom riečisku a vzniku pľúcnej hypoventilácie. Čím vyššia je hodnota BMI, tým vyššie je riziko kardiálneho zlyhania. Tuk nahromadený v okolí srdcového tkaniva zapríčiňuje ochorenie srdcového svalu s poruchou funkcie srdca. Perikardiálne uložený tuk predstavuje riziko pre vznik fibrilácie predsiení.
Diabetes mellitus 2. typu
Obezita patrí medzi najvýznamnejšie príčiny cukrovky 2. typu. V dôsledku obezity dochádza k necitlivosti organizmu na inzulín (tzv. inzulínová rezistencia), čiže hormónu, ktorý reguluje hladinu cukru (glukózy) v krvi. Dôsledkom inzulínovej rezistencie je zvyšovanie hladiny cukru v krvi a vznik diabetu 2. typu. Predpokladá sa, že ročne pribúda na Slovensku viac ako 20 tisíc diabetikov. V 90 percentách prípadov ide o diabetes typu 2, pri ktorom najdôležitejším vonkajším faktorom príčiny vzniku je nadváha, obezita a nízka fyzická aktivita. U obéznych pacientov býva často prítomný diabetes mellitus II. typu, pričom k najčastejším faktorom ovplyvňujúcim jeho vznik možno zaradiť pozitívnu rodinnú predispozíciu, nízku fyzickú aktivitu, nadmernú telesnú hmotnosť, hypertenziu a ďalšie zložky metabolického syndrómu. Organizmus postihnutého je však vystavený negatívnym dôsledkom, čo sa prejavuje postupným poškodzovaním očí, obličiek, nervstva, urýchlením rozvoja srdcovocievnych ochorení, erektilnou dysfunkciou, zvýšenou náchylnosťou na infekcie, horším hojením poranení a inými prejavmi.
Nádorové ochorenia
Nádorové ochorenia taktiež mnohokrát súvisia s obezitou. Kunešová a kol. (2016) uvádzajú, že u ľudí s nadmernou telesnou hmotnosťou je častejšie riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, karcinómu obličiek, čriev, prsníkov a maternice.
Ochorenia dýchacieho systému
Ochorenia dýchacieho systému sú taktiež častou komplikáciou morbídne obéznych. Často sa u nich vyskytuje syndróm spánkového apnoe, pri ktorom dochádza k prerušovanému dýchaniu počas spánku z dôvodu ochabnutia horných dýchacích ciest. Veľmi vážnou komplikáciou je výskyt Pickwickovho syndrómu.
Muskuloskeletálne a iné komplikácie
Obezita zaťažuje kĺby, spôsobuje psychické problémy a taktiež znižuje kvalitu života a aj jeho dĺžku. Ostatné komplikácie, nazývané aj ako mechanické, súvisia napríklad s namáhaním svalov a kĺbov, vznikom artrózy a častejším vznikom úrazov.
Prevencia a vzdelávanie ako kľúčové nástroje boja proti obezite
Vzniku nadváhy a obezity však vieme predchádzať zdravou výživou a dostatočnou pohybovou aktivitou. Dôraz je potrebné klásť na správne stravovacie návyky. Stratégia odvrátenia epidémie nadváhy a obezity spočíva v princípe naučiť sa zdravo jesť, znížením spotreby tukov a cukru, zvýšením množstva ovocia a zeleniny a zvýšením fyzickej aktivity. U človeka je potrebné dbať na rovnováhu medzi energiou, ktorú prijímame v strave, a množstvom energie, ktorú vydávame pri rôznej fyzickej práci či cvičení. V prípade, že dochádza k nerovnováhe a teda jednotlivec prijíma väčšie množstvo energie, ako je schopný vydať, dochádza k prírastku telesnej hmotnosti.
Edukačné programy v školách: Projekt "Viem, čo zjem"
Zámerom v prevencii nadváhy a obezity u žiakov je posilniť aktivity, ktoré povedú k zníženiu incidencie a prevalencie nadváhy a obezity v populácii a eliminujú ich epidemický výskyt. Náš Školský vzdelávací program a Plán práce na školský rok je programom na podporu zdravia, ktorý ovplyvňuje nielen faktory, akými sú pohybová aktivita, či výživa, ale aj vštepovanie zodpovednosti za zdravie. Základné školy môžu v školskom roku 2020/2021 zaradiť do vyučovania voliteľný predmet zameraný na osvojenie si základných pravidiel zdravého a vyváženého stravovania detí. K voliteľnému predmetu "Viem, čo zjem" pre piate ročníky zverejnil Štátny pedagogický ústav vzdelávací štandard.
Hovorte o zdravom jedle | Jednoduchá anglická konverzácia pre začiatočníkov
Učebné materiály v rozsahu 30 vyučovacích hodín boli vytvorené komplexne pre potreby pedagógov a žiakov. Nutrične vyvážená strava predstavuje pre deti významnú kapitolu nielen v detstve a počas dospievania, ale častokrát je aj základom ich stravovania v dospelosti. Voliteľný predmet s unikátnym vzdelávacím obsahom si môžu piate ročníky základných škôl zaradiť do rámcového učebného plánu prostredníctvom disponibilných hodín. Ku každej vyučovacej hodine je pre pedagóga vypracovaný metodický list s rôznorodými aktivitami na hodinu, prezentácia a pracovný list pre žiakov. Voliteľný predmet prináša do škôl projekt s rovnakým názvom „Viem, čo zjem“, ktorý od roku 2017 prebieha na stovkách základných škôl po celom Slovensku.
Dlhodobý prínos zníženia hmotnosti
Pri znížení telesnej hmotnosti o 5-10% pacient dosahuje najväčší zdravotný prínos. Výsledky viacerých svetových štúdií potvrdzujú, že zníženie telesnej hmotnosti o 5 až 10% a jej dlhodobé udržanie znižuje riziko predčasného úmrtia, ako aj vznik viacerých závažných ochorení.
Špecifické výzvy v ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s morbídnou obezitou
Obezitu je teda potrebné vnímať ako chronické ochorenie, ale aj ako rizikový faktor rozvoja ďalších závažných komplikácií. Významne ovplyvňuje morbiditu a mortalitu na metabolické a kardiovaskulárne ochorenia, ako aj kvalitu a dĺžku života obézneho jedinca. Celosvetovo je považovaná za globálnu epidémiu s rozsiahlymi zdravotnými a socio-ekonomickými dôsledkami. „Globezita“ si preto vyžaduje komplexný preventívny, diagnostický, terapeutický a dlhodobo kontrolovaný postup zameraný na konkrétneho jedinca, ale súčasne si vyžaduje aj celospoločenský prístup (Obezita a jej manažment, 2018).
Morbídna obezita (BMI> 40 kg/m²) zasahuje do fyziológie organizmu, vyžaduje multidisciplinárny prístup medicínskeho a ošetrovateľského manažmentu. Ošetrovateľská starostlivosť je starostlivosť, účelom ktorej je udržať, podporiť, prinavrátiť zdravie a uspokojovať potreby, rozvíjať, zachovávať alebo prinavrátiť sebestačnosť. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s morbídnou obezitou (BMI>40 kg/m²) je špecifická, veľmi náročná nielen pre neho samotného, ale aj pre ošetrujúci personál pri všetkých ošetrovateľských intervenciách, ktoré mnohokrát vyžadujú neštandardné prístupy, improvizáciu a veľké úsilie sestier, pričom je veľmi dôležitá efektívna tímová zainteresovanosť (Vévoda a kol., 2013). Vhodné je vopred zostaviť presné protokoly a postupy, ktoré budú poznať všetci členovia tímu a podľa nich budú v rámci poskytovania starostlivosti aj postupovať.
Prekážky v diagnostike a liečbe
Pobyt morbídne obézneho pacienta v nemocnici je vďaka jeho vysokej telesnej hmotnosti od samého začiatku sprevádzaný komplikáciami, cez transport ambulanciou záchrannej zdravotnej služby, diagnostické vyšetrenia, terapeutické postupy, operačný výkon, invazívne výkony, polohovanie, až po rehabilitáciu. Mnohokrát v rámci diagnostického procesu zlyhávajú zobrazovacie metódy ako je sonografia, skiagrafia, či skiaskopia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia, ktoré sú obmedzené priemerom prstenca na prístroji. Problematické býva aj hodnotenie záznamu z EKG vyšetrenie, ktorý v súvislosti so sťaženým prenikaním napätia cez podkožný tuk býva skreslený a môže vykazovať nízku voltáž. Pri fyzikálnom vyšetrení posluchom je potrebné fonendoskop pevnejšie pritlačiť na miesto auskultácie. Ak sa však auskultačné miesto nachádza v kožnom záhybe alebo riase, je potrebná asistencia druhej osoby. Pomerne obtiažne je aj auskultačné posúdenie prítomnosti peristaltiky spôsobené nadmerným množstvom tuku v abdominálnej oblasti. U pacienta so srdcovým zlyhávaním býva často obtiažne posúdiť opuchy a rozšírenie krčných žíl. Diskrepancie môžu nastať aj pri monitorovaní pulznej oxymetrie, hodnoty môžu byť skreslené.
Manažment dýchacích ciest a ventilácie
Potreba dýchania je základnou biologickou potrebou. Pri jej neuspokojení dochádza k rôznym dramatickým situáciám, často až k smrti. Dýchanie u obézneho ovplyvňujú viaceré faktory. Chronická hypoventilácia a hyperkapnia, syndróm obštrukčného spánkového apnoe a zvýšené riziko aspirácie sú najčastejšie dôvody zvýšeného rizika respiračného zlyhania u morbídne obéznych, u ktorých tiež veľmi rýchlo dochádza k desaturácii a zabezpečenie primeranej ventilácie sa stáva výzvou pre celý zdravotnícky tím. Metabolicky aktívne tukové tkanivo navyše zvyšuje potrebu kyslíka. Je potrebné zvoliť vhodný spôsob zaistenia dýchacích ciest, určiť AHI skóre (index vyjadrujúci počet apnoe/hypopnoe za minútu), eliminovať obštrukčné spánkové apnoe, ale i pridružené ochorenia ovplyvňujúce dýchanie (Kapounová, 2020; Trnková, 2017).
V prípade, že zlepšiť ventilačné parametre nepomôže uloženie pacienta do zvýšenej Fowlerovej alebo semifowlerovej polohy, ani neinvazívna podporná ventilácia, je dôležité rýchle zabezpečenie dýchacích ciest a napojenie pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu. Tracheálna intubácia býva často obtiažna, nakoľko pacienti majú obmedzenú pohyblivosť krku, ktorý je krátky a široký s obmedzeným rozsahom pohybov. Často obtiažne zaistenie dýchacích ciest predstavuje multifaktoriálny problém a jeho manažment zahŕňa komplexnú interakciu medzi faktormi pacienta, klinickou situáciou a zručnosťami anestéziologického tímu. Aby sa spriechodnili dýchacie cesty, je niekedy potrebné zaviesť nosný alebo ústny vzduchovod. Prekážkou môže byť aj opuchnutý, zväčšený jazyk, mäkké tkanivá v oblasti dutiny ústnej a krku, vyššie Mallampattiho skóre. Štandardná dĺžka endotracheálnych kanýl je pre morbídne obéznych pacientov nedostatočná a k dispozícii by malo byť na oddelení aj niekoľko kanýl v predĺženej dĺžke.
U ventilovaných pacientov môže byť problematické aj nastavenie adekvátneho ventilačného režimu, pretože štandardné ventilačné režimy nastavené na hmotnosť pacienta, môžu byť príliš agresívne pre pľúcne tkanivo. K lepšiemu prevzdušneniu pľúc napomáha aj vhodná poloha pacienta. Zvýšená poloha pacienta umožňuje väčšie dychové objemy a znižuje dychovú frekvenciu, čo zmierňuje tvorbu atelektáz. Pri polohe v sede je väčšina pacientov lepšie kompenzovaná. Navyše zvýšená poloha pôsobí preventívne proti aspirácii žalúdočného obsahu, čím sa eliminuje rozvoj aspiračnej pneumónie (Lewandowski, K., Lewandowski, M., 2011; Jamadarkhana et al., 2014; Krbila, Soboňa, 2015). Komplikácie môžu nastať aj pri odpájaní pacienta od ventilátora, riziko postextubačného respiračného zlyhania je veľké.
Poruchy spánku a ich manažment
Obezita a spánok majú vzájomný vzťah, kde obezita môže prispievať k poruchám spánku a naopak, nekvalitný spánok môže ovplyvňovať telesnú hmotnosť. Spánok je jednou zo základných biologických potrieb a jeho poruchy spôsobujú negatívne následky v bežnom živote ľudí. Počas hospitalizácie je potreba spánku obzvlášť významná, pretože prispieva k efektívnemu liečebnému procesu. Mucska (2016) uvádza, že obezita je kauzálnym faktorom vývoja syndrómu spánkového apnoe obštrukčného typu v dôsledku apozície tuku v oblasti horných dýchacích ciest a narušenia ich neuromuskulárnej rovnováhy prostredníctvom efektu adipokínov pri centrálnom type obezity a môže zhoršovať nepriamo aj iné spánkové poruchy dýchania. Výber, plánovanie a realizácia ošetrovateľských intervencií súvisiacich s uspokojením potreby spánku záleží na individualite, schopnostiach a možnostiach pacienta. Je potrebné rešpektovať pravidlá spánkovej hygieny a predspánkových zvyklostí, vytvoriť vhodné podmienky pre spánok a odpočinok aj v prípade, že je pacient v rámci intenzívnej starostlivosti sedovaný.
Pohybová aktivita, rehabilitácia a prevencia imobilizačného syndrómu
Každá osoba má individuálne nároky na uspokojenie potreby pohybovej aktivity. Telesná inaktivita sa podieľa na rôznych problémoch, je spojená aj s psychickým a sociálnym rizikom. K fyziologickým faktorom ovplyvňujúcim pohybovú aktivitu patrí vek, telesná konštitúcia a telesná hmotnosť, funkčná schopnosť zmyslových a pohybových orgánov, ale aj prítomnosť choroby. Sestra priebežne posudzuje potrebu pohybovej aktivity a následne plánuje a realizuje vhodné ošetrovateľské intervencie a spolupracuje s fyzioterapeutom. Dôležité je vybaviť posteľ pacienta pomocnými zariadeniami, zabezpečiť vhodné kompenzačné a polohovacie pomôcky na prevenciu imobilizačného syndrómu. V rámci prevencie vzniku svalovej atrofie u hospitalizovaných morbídne obéznych je veľmi dôležitá včasná mobilizácia. Sestra spolu s fyzioterapeutom postupne mobilizuje pacienta s prihliadnutím na jeho aktuálny stav. Rehabilitácia je personálne aj fyzicky náročná. Možnosti využívania pomôcok sú značne obmedzené a limitované ich nosnosťou a pomôcky priamo určené na rehabilitáciu morbídne obéznych sa v nemocniciach bežne nevyskytujú. Ponuka kompenzačných pomôcok pre obéznych však nie je tak široká (napríklad väčšina bariel má nosnosť do 130 kg). Pacienti skôr vyhľadávajú polohu v sede, k čomu je potrebné polohovacie lôžko alebo kreslo s dostatočnou šírkou a nosnosťou. Včas realizovaná vertikalizácia a rehabilitácia znižuje riziko vzniku atelektáz pľúc a pneumónie (Syslová, Novotná, 2012; Jamadarkhana a kol., 2014).
Prevencia ďalších komplikácií
Netreba zabúdať ani na prevenciu hlbokej žilovej trombózy, nakoľko u pacientov s metabolickým syndrómom sa z viscerálne uloženého tukového tkaniva uvoľňujú látky spôsobujúce chronický zápal, čo zvyšuje riziko vzniku trombózy. Nemenej dôležitá je prevencia trombembolických komplikácií.