Syndróm spánkového apnoe a obezita: komplexný pohľad

Úvod do problematiky

Hypoventilačný syndróm pri obezite (OHS), niekedy označovaný aj ako Pickwickov syndróm, predstavuje kombináciu obezity s chronickým hyperkapnickým respiračným zlyhávaním. Nie u všetkých obéznych pacientov sa však rozvinie hyperkapnická respiračná insuficiencia, čo naznačuje komplexnejšiu patofyziológiu OHS.

Presná prevalencia OHS v populácii nie je jednoznačne objasnená. V literatúre sa uvádzajú najmä údaje o prevalencii u pacientov s obštrukčným spánkovým apnoe (OSA), kde sa výskyt OHS pohybuje v rozmedzí 10-38%.

Patofyziologické mechanizmy

Nadmerná akumulácia tukového tkaniva v oblasti hrudníka a brucha vedie k zníženiu expiračného rezervného objemu, funkčnej reziduálnej kapacity a celkovej pľúcnej kapacity. Vznikajú bazálne atelektázy, ktoré spôsobujú hypoventiláciu v určitých oblastiach pľúc s následným ventilačno-perfúznym nepomerom.

Tukové tkanivo je tiež zdrojom hormónu sýtosti, leptínu. U pacientov s OHS sa rozvíja leptínová rezistencia a hyperleptinémia, ktorá má tlmivý účinok na dýchacie centrum, čím prispieva k hypoventilácii.

Klinické prejavy

Hlavnými prejavmi OHS sú:

• Denná spavosť
• Neurokognitívne poruchy
• Zlá kvalita spánku
• Ranné bolesti hlavy

Ďalšie príznaky vyplývajú z prítomnosti spánkového apnoe.

Diagnostika

Pri podozrení na OHS by malo byť u pacienta realizované spánkové vyšetrenie. Pneumológovia sa v diagnostike často zameriavajú na poruchy dýchannia v spánku, pričom najčastejšou je práve obštrukčné spánkové apnoe (OSA).

Spánková apnoe je definovaná ako výskyt zástav dýchania (apnoických a/alebo hypopnoických pauz) počas spánku, ktoré trvajú najmenej 10 sekúnd a opakujú sa viac ako päťkrát za hodinu spánku.

• Apnoe znamená prerušenie prúdenia vzduchu nosom alebo ústami.
• Hypopnoe je prechodné obmedzenie dychových objemov najmenej o 50% normálnej hodnoty, často spojené s poklesom saturácie hemoglobínu kyslíkom najmenej o tri percentá.

Obštrukčné spánkové apnoe (OSA) je považované za obstrukčné, ak počas apnoe pretrváva dýchacie úsilie. Príčinou je ochabnutie a "prísatie" stien orofaryngu, čo vedie k prerušeniu priechodnosti vzduchu a poklesu saturácie kyslíkom.

Diagnostika OSA sa realizuje v spánkových laboratóriách, ktoré môžu byť zriadené pri oddeleniach pneumológie, neurológie alebo ORL. V súčasnosti sú k dispozícii aj možnosti skríningového vyšetrenia v domácom prostredí, napríklad nočná pulzná oxymetria.

Prípadová štúdia: Liečba hypoventilačného syndrómu pri obezite

Pacient, 48-ročný muž s diagnostikovaným hypoventilačným syndrómom pri obezite, pôvodne odmietol liečbu neinvazívnou ventiláciou. O dva roky neskôr, po hospitalizácii na pľúcnej klinike, bola nasadená neinvazívna ventilácia dvojúrovňovým pretlakom (BiPAP) v spontánne-časovanom móde pomocou nosovoústnej masky.

Princíp BiPAP ventilácie: Ventilátor zabezpečuje nastavený expiračný tlak počas výdychu a pri detekcii inspiračného úsilia pacienta zvyšuje tlak na nastavené inspiračné hodnoty. Rozdiel medzi inspiračným a expiračným tlakom (tlaková podpora) prehĺbi pacientovu ventiláciu. Expiračný tlak zároveň udržiava priechodnosť horných dýchacích ciest, čím predchádza obštrukčným apnoickým epizódam. Týmto spôsobom sa súčasne lieči hypoventilácia aj obštrukčné spánkové apnoe.

Zmeny tlaku sú viazané na pacientovo spontánne dychové úsilie. V prípade poklesu dychovej frekvencie alebo vzniku centrálneho spánkového apnoe, záložná frekvencia prístroja zabezpečí navýšenie tlaku na inspiračný a spustí mandátórny nádych.

Pri nastavení:

• Inspiračný tlak: 18 cmH2O
• Expiračný tlak: 10 cmH2O
• Záložná frekvencia: 13 dychov/minútu

bolo dosiahnuté:

• Pokles apnoicko-hypopnoického indexu (AHI) z 103,4 epizód/hod. na 3 epizódy/hod.
• Dychový objem: 525 ml
• Minútová ventilácia: 9,8 l/min.

Vplyv obezity na horné dýchacie cesty a spánkové poruchy

Zvýšené množstvo tukového tkaniva v oblasti krku a viscerálneho tuku v oblasti brucha prispieva k zúženiu horných dýchacích ciest, najmä v polohe na chrbte počas spánku. Počas noci dochádza k ich opakovanému kolapsu, čo vedie k prerušovanému dýchaniu, mikroprebudeniu a poklesu saturácie kyslíkom.

Klinické prejavy OSA zahŕňajú:

• Chrápanie
• Časté budenie
• Ranné bolesti hlavy
• Nadmerná denná ospalosť

OSA nielenže znižuje kvalitu života, ale má aj výrazný metabolický dopad. Narúša reguláciu glukózy, podporuje inzulínovú rezistenciu a zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení.

Štúdie potvrdzujú, že už 10% redukcia hmotnosti vedie k signifikantnému zlepšeniu stavu pri obštrukčnom spánkovom apnoe.

Ďalšie poruchy spánku spojené s obezitou

Chronická nespavosť: Často súvisí s psychickou záťažou, úzkostnými a depresívnymi symptómami, ktoré môžu byť dôsledkom stigmatizácie spojenej s hmotnosťou, neúspešných pokusov o chudnutie alebo zníženého sebahodnotenia.

Syndróm nepokojných nôh (RLS): U ľudí s obezitou sa vyskytuje častejšie ako v bežnej populácii. Symptómy RLS významne zhoršujú kvalitu spánku, predlžujú čas zaspávania a vedú k častejším nočným prebudeniam.

Poruchy spánku u ľudí s obezitou nie sú len sprievodným javom, ale zohrávajú aktívnu úlohu v udržiavaní patologického metabolického profilu a zhoršovaní zdravotného stavu.

Rizikové faktory a prevalencia

Obezita je významným rizikovým faktorom pre vznik obštrukčného spánkového apnoe. Výskyt OSA úzko koreluje so zvyšujúcou sa hodnotou BMI (body mass index). Obézni pacienti s ukladaním tuku predovšetkým v hornej polovici tela majú nadmerné množstvo tuku v oblasti mäkkého podnebia, jazyka a zadnej či laterálnej orofaryngeálnej oblasti, čo zvyšuje zovretie na faryngeálnu stenu a ovplyvňuje kolapsibilitu dýchacích ciest.

Štúdia porovnávajúca rómsku a nerómsku populáciu na Slovensku ukázala:

• Vyšší výskyt OSA u rómskych pacientov: 91% rómskych oproti 65% nerómskych pacientov.
• Signifikantne vyšší index apnoe-hypopnoe (AHI) u rómskych pacientov: 61,2 ± 7,9 oproti 22,8 ± 2,3 epizód/hodinu.
• Nižšia kyslíková saturácia u rómskych pacientov: najnižšia hodnota 56,7 ± 4,9% oproti 79,3 ± 1,3%.
• Vyšší obvod pása u rómskych pacientov: 121,3 ± 3,1 cm oproti 105,2 ± 2,4 cm.

V multivariantnej analýze boli nezávislými prediktormi AHI príslušnosť k rómskej komunite a obvod pása. Príslušnosť k rómskej komunite bola asociovaná so signifikantne vyšším rizikom ťažkého OSA (odds ratio 3,73).

Prevalencia OSA sa zvyšuje s vekom, častejšie sú postihnutí muži. U žien sa zvyšuje prevalencia v menopauze a vo vyššom veku. Obézne osoby sú postihnuté častejšie (obezita sa udáva až v 80% prípadov).

Liečba syndrómu spánkového apnoe a OHS

Liečba pacientov s OHS a OSA pozostáva z viacerých bodov:

1. Redukcia hmotnosti

Redukcia hmotnosti je nevyhnutným prvým krokom v liečbe OHS. Už mierne zníženie telesnej hmotnosti môže viesť k signifikantnému zlepšeniu.

2. Liečba respiračného zlyhávania

Neinvazívna ventilácia pozitívnym tlakom (PAP): V súčasnosti je hlavnou metódou liečby. PAP terapie odstraňujú obštrukčnú zložku syndrómu, zlepšujú mechaniku pľúc a hrudnej steny a pozitívne vplývajú na centrálne riadenie ventilácie.

• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Trvalý pretlak aplikovaný nosnou alebo celoobličajovou maskou, ktorý zabraňuje kolapsu horných dýchacích ciest, odstraňuje apnoické a hypopnoické pauzy a zlepšuje oxygenáciu. CPAP terapia tiež pozitívne ovplyvňuje riziko kardiovaskulárnych ochorení.
• BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): Dvojúrovňový pretlak, ktorý poskytuje vyšší tlak počas nádychu a nižší počas výdychu, čím zabezpečuje tlakovú podporu.

Oxygenoterapia: V prípade nedostatočného efektu neinvazívnej ventilácie na zlepšenie oxygenácie organizmu je možné do liečby pridať oxygenoterapiu.

3. Spánková hygiena a životný štýl

Doporučuje sa tiež dodržiavanie spánkovej hygieny, nekorenie a adekvátna liečba pridružených chorôb, najmä s pľúcnou obštrukciou.

Syndróm spánkového apnoe netreba podceňovať. Pri podozrení naň je dôležité navštíviť špecialistu - pneumológa, ktorý pacienta odošle na príslušné vyšetrenia. Vyšetrenia sú bezpečné a bezbolestné. Obavy a predsudky z CPAP prístroja sú zbytočné, nakoľko lekár pacientovi všetko vysvetlí a pomôže mu s jeho používaním.

tags: #syndrom #spankoveho #apnoe #obstrukcneho #typu #a