Úvod
Obštrukčné spánkové apnoe (OSA) je charakterizované opakovanými úplnými či čiastočnými obstrukciami horných dýchacích ciest počas spánku, ktoré sú sprevádzané apnoickými pauzami. Tieto prerušenia ventilácie a následné prebúdzacie reakcie vedú k fragmentovanému a dlhodobo nekvalitnému spánku. Súčasný pokles saturácie hemoglobínu kyslíkom spôsobuje intermitentnú hypoxiu, ktorá u pacientov s OSA vedie k závažným komplikáciám.
Jedným z najdôležitejších etiopatogenetických faktorov pre rozvoj OSA je obezita, predovšetkým centrálna a androidná. Odhaduje sa, že obézni pacienti s BMI ≥ 40 kg/m2 trpia OSA vo viac ako 40-60 % prípadov, zatiaľ čo 70 % pacientov s OSA je obéznych. Podľa súčasných poznatkov sa obe ochorenia navzájom ovplyvňujú a tvoria pozitívnu spätnú väzbu, ktorá celkovú situáciu ďalej komplikuje.
Syndróm spánkového apnoe je porucha spánku charakterizovaná opakovanými apnoickými epizódami (zastavením dýchania), ktoré sú sprevádzané znížením nasýtenia arteriálnej krvi kyslíkom a prebúdzacími reakciami. Je vyvolané kolapsom horných dýchacích ciest v oblasti hltana počas spánku s obmedzením prietoku vzduchu, k čomu predisponujú aj vrodené anatomické abnormality. Nasleduje pokles saturácie krvi kyslíkom a reflexné regulačné mechanizmy spôsobujú pokles tepovej frekvencie a krvného tlaku. Reflexné zvýšenie dychového úsilia vedie k mikroprebudeniu, zvýšeniu tonusu svalov horných dýchacích ciest a ich uvoľneniu. Po zaspaní sa cyklus opakuje.
Najvýznamnejším rizikovým faktorom pre vznik spánkového apnoe je obezita - vyskytuje sa až u 40 % obéznych osôb a naopak, 70 % pacientov s obštrukčným spánkovým apnoe je obéznych. Muži sú postihnutí dvakrát častejšie ako ženy a výskyt stúpa s vekom.
Obštrukčné spánkové apnoe je rizikovým faktorom pre vznik srdcovocievnych ochorení (aterosklerózy, artériovej hypertenzie, srdcového zlyhania a ďalších) a zhoršuje prognózu pacientov s respiračnými ochoreniami (napr. chronickou obštrukčnou chorobou pľúc - CHOCHP) a srdcovocievnymi ochoreniami (ischemická choroba srdca, cievne mozgové príhody). Syndróm spánkového apnoe sa vyskytuje u približne polovice pacientov so srdcovým zlyhaním.
U pacientov bývajú počas spánku pozorované prestávky v dýchaní (apnoické pauzy) a chrápanie. Postihnutý má pocit dusenia v spánku, sucho v ústach, spánok býva prerušovaný. Cez deň býva nevyspatý, depresívny, unavený, ráno má bolesti hlavy, trpí pálením záhy a poruchou sexuálnych funkcií.
Typický pacient je obézny, s krátkym širokým krkom.
Diagnostika syndrómu spánkového apnoe
K definitívnemu určeniu diagnózy je nevyhnutné polysomnografické vyšetrenie (PSG). Toto vyšetrenie zahŕňa celonočný záznam:
- elektroencefalogramu (EEG)
- elektrookulogramu (EOG)
- elektromyogramu (EMG)
- elektrokardiogramu (EKG)
- prietoku vzduchu nosom a ústami
- pohybov hrudníka
- oxymetrie
- akustických prejavov - chrápania
- prípadne ďalších parametrov, ako je krvný tlak či koncentrácia oxidu uhličitého v krvi.
Závažnosť sa hodnotí na základe počtu výskytu epizód nedostatočného dýchania (apnoe a hypopnoe) za hodinu počas spánku, počtu prebúdzacích reakcií a miery ospalosti počas dňa.
Stupne obštrukčného spánkového apnoe
- Ľahký stupeň: 5-15 apnoických epizód s prebúdzaním za hodinu.
- Stredne ťažký stupeň: 15-30 epizód za hodinu.
- Ťažký stupeň: viac ako 30 epizód za hodinu spánku.
Liečba syndrómu obštrukčného spánkového apnoe a obezity
Liečba obštrukčného spánkového apnoe sa zameriava na udržanie priechodnosti dýchacích ciest. Patrí k nej redukcia nadmernej hmotnosti, zanechanie fajčenia a požívania alkoholu. Pacienti majú spávať pravidelne, pohodlne, dostatočne, nie na chrbte, bez používania liekov (hypnotík, sedatív).
Anomálie horných dýchacích ciest sa riešia operačne, prípadne odstránením zväčšených mandlí (adenotómia, tonsilektómia).
Neinvazívna umelá pľúcna ventilácia
Štandardnou liečbou pacientov s obštrukčným spánkovým apnoe stredného a ťažkého stupňa je neinvazívna umelá pľúcna ventilácia. Pri nej je v dýchacích cestách udržiavaný trvalo zvýšený tlak, ktorý ich udržiava otvorené. O správnu úroveň tlaku sa stará prístroj (ventilátor) v režime CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) alebo BiPAP (bilevel - zvýšenie tlaku na dvoch úrovniach). Pacient dýcha cez tvárovú masku.
K najúčinnejším liečebným metódam obštrukčného spánkového apnoe patria CPAP a BiPAP prístroje a masky. S ich pomocou je v horných dýchacích cestách vytváraný pretlak vzduchu, ktorý eliminuje apnoické pauzy počas spánku. K tejto neinvazívnej metóde pristupujú lekári u stredne ťažkých a ťažkých syndrómov obštrukčnej apnoe. Ak však pacient prestane s maskou spávať, spánkové apnoe sa vráti.
Chirurgická liečba a zmena životného štýlu
Ďalšou možnosťou je chirurgický zákrok, ktorý sa odporúča u ľahších foriem spánkového apnoe alebo u pacientov s anatomickou odchýlkou.
Preto je u pacientov trpiacich nadváhou alebo obezitou dôležité naštartovať zmenu životného štýlu, ktorá prinesie redukciu hmotnosti. Hubnutie spolu s liečbou spánkového apnoe zlepší spánkovú hygienu a hlavne kvalitu života, čo zvyšuje motiváciu pacienta k ďalšej redukcii váhy.
Štúdie potvrdzujú, že už 10 % redukcia hmotnosti vedie k signifikantnému zlepšeniu obštrukčného spánkového apnoe (OSA).
Ďalšie poruchy spánku spojené s obezitou
Najčastejšia porucha spánku u ľudí s nadhmotnosťou je práve OSA. Zvýšené množstvo tukového tkaniva v oblasti krku a viscerálneho tuku v oblasti brucha prispieva k zúženiu horných dýchacích ciest, najmä v ľahu počas spánku. Počas noci tak dochádza k ich opakovanému kolapsu, čo vedie k prerušovanému dýchaniu, mikroprebudeniam a poklesu saturácie kyslíkom.
Klinicky sa OSA prejavuje chrápaním, častým budením, rannými bolesťami hlavy a nadmernou dennou ospalosťou. Tento stav nielen znižuje kvalitu života, ale má aj výrazný metabolický dopad. Narušuje reguláciu glukózy, podporuje inzulínovú rezistenciu a zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení.
Ďalšou častou poruchou u pacientov s obezitou je chronická nespavosť (insomnia), ktorá často súvisí s prítomnosťou psychickej záťaže. Ľudia s nadváhou a obezitou majú vyšší výskyt úzkostných a depresívnych symptómov. Stigmatizácia spojená s hmotnosťou, chronické zlyhávanie pri pokusoch o chudnutie či znížené sebavedomie môžu viesť k zvýšenej psychickej tenzii a aktivácii stresovej osi, ktorá narúša proces zaspávania aj celkovú kvalitu spánku.
Syndróm nepokojných nôh (z anglického restless legs syndrome - RLS) sa u ľudí s obezitou vyskytuje častejšie ako v bežnej populácii. Symptómy RLS významne zhoršujú kvalitu spánku, predlžujú čas zaspávania a vedú k častejším nočným prebudeniam.
Poruchy spánku u ľudí s obezitou preto nie sú iba sprievodným javom, ale zohrávajú aktívnu úlohu v udržiavaní patologického metabolického profilu a zhoršovaní zdravotného stavu.
Farmakologická liečba obezity a jej vplyv na OSA
Nové antiobezitiká zo skupiny analógov inkretínov vykazujú presvedčivé výsledky v redukcii hmotnosti. Pribúdajú aj dôkazy o ich ďalších pozitívnych účinkoch - môžu ovplyvniť krvný tlak, znížiť tendenciu k závislosti od alkoholu a novo aj efekt na obštrukčné spánkové apnoe (OSA).
Tirzepatid je dlhodobo pôsobiaci duálny agonista receptorov pre glukózo-dependentný inzulínový polypeptid (GIP) a glukagónu podobný peptid-1 (GLP-1). Liečba tirzepatidom viedla k významnému zníženiu nadmernej telesnej hmotnosti, zlepšeniu krvného tlaku a zníženiu markerov zápalu a dysfunkcie cievneho endotelu.
Na možný prínos tirzepatidu v liečbe OSA u osôb s obezitou sa zamerali štúdie SURMOUNT-OSA. Išlo o dve dvojito zaslepené, randomizované, kontrolované štúdie fázy III zahŕňajúce dospelých so stredne ťažkou až ťažkou OSA (AHI > 15) a obezitou (n = 469).
Štúdie SURMOUNT-OSA
Do štúdie 1 boli zaradení pacienti, ktorí neboli schopní alebo ochotní používať terapiu pozitívnym tlakom v dýchacích cestách (PAP). Do štúdie 2 boli zaradení pacienti na PAP terapii.
- Štúdia 1: Priemerný vek pacientov 48 rokov, 33 % ženy, 35 % stredne ťažká OSA, 63 % ťažká OSA, 65 % prediabetes, 76 % hypertenzia, 10 % srdcové poruchy, 81 % dyslipidémia.
- Štúdia 2: Priemerný vek pacientov 52 rokov, 28 % ženy, 31 % stredne ťažká OSA, 68 % ťažká OSA, 57 % prediabetes, 77 % hypertenzia, 11 % srdcové poruchy, 84 % dyslipidémia.
Pacienti boli randomizovaní v pomere 1:1 na maximálnu tolerovanú dávku tirzepatidu (10 mg alebo 15 mg) alebo placebo počas 52 týždňov. Primárnym cieľovým parametrom bola zmena indexu AHI v 52. týždni oproti východiskovému stavu.
V oboch štúdiách preukázala liečba tirzepatidom štatisticky významné a klinicky významné zníženie AHI v porovnaní s placebom.
U účastníkov oboch štúdií, ktorí dostávali tirzepatid, došlo k významnému zníženiu telesnej hmotnosti a koncentrácií CRP (hsCRP). Liečba tirzepatidom viedla k priemernému zníženiu systolického krvného tlaku o 9,0 mm Hg a diastolického krvného tlaku o 3,8 mm Hg v 52. týždni.
Najčastejšie hlásené nežiaduce účinky tirzepatidu boli gastrointestinálnej povahy, boli väčšinou mierne až stredne závažné a vyskytovali sa najčastejšie počas fázy zvyšovania dávky. Závažné vedľajšie účinky sa vyskytli s podobnou frekvenciou u pacientov liečených tirzepatidom a placebom.
Liečba tirzepatidom u dospelých pacientov so stredne ťažkým až ťažkým OSA a obezitou v štúdiách SURMOUNT-OSA viedla k významnému a klinicky relevantnému zlepšeniu syndrómu OSA, ktorý bol sprevádzaný významným zmiernením hypoxickej záťaže pacientov. Tým sa znížilo riziko kardiovaskulárnych komplikácií a úmrtí spojených s OSA. Preukázalo sa tiež zníženie krvného tlaku a známok zápalu, čo sú významné kardiovaskulárne rizikové faktory u pacientov s obezitou a OSA.
tags: #syndrom #spankoveho #apnoe #obstrukcneho #typu #a